超声弹性成像评价面肌弹性对面肌痉挛患者预后的影响

张小英，吕发勤，唐 杰，韩宏彦

1航空总医院，北京 100012；2解放军总医院，北京 100853

超声弹性成像评价面肌弹性对面肌痉挛患者预后的影响

张小英1,2，吕发勤2，唐 杰2，韩宏彦1

1航空总医院，北京 100012；2解放军总医院，北京 100853

目的超声弹性成像观察微血管减压术前后面肌弹性变化对面肌痉挛患者预后影响。方法使用超声弹性成像观察正常对照组(n=30)和2013年4月- 2014年4月航空总医院行微血管解压术面肌痉挛患者(n=25)眼匝轮肌和咬肌弹性变化，以抽搐部位分为左侧面肌痉挛组10例，右侧面肌痉挛组15例。观察术前1 d和术后1周面肌弹性变化对患者预后影响。结果正常对照组眼匝轮肌和咬肌左右对比应变率比差异无统计学意义；左侧面肌痉挛组左右侧对比眼匝轮肌纵切应变比，术前下眼睑(P=0.003)、术后上眼睑(P=0.00)及术后下眼睑(P=0.021)差异均有统计学意义；右侧面肌痉挛组左右侧对比眼匝轮肌纵切上术前下眼睑(P=0.00)和上眼睑(P=0.02)、术后上眼睑(P=0.005)差异有统计学意义；显示术前面肌痉挛组与正常对照组在眼匝轮肌上眼睑及下眼睑纵切应变比差异有统计学意义，术后患侧与正常对照组差异也有统计学意义；面肌痉挛组眼匝轮肌术前术后自身未痉挛侧同侧对照、咬肌左右、术前术后未痉挛侧及与正常对照组比较差异均无统计学意义。术后疗效：完全缓解12%(3/25)，明显缓解60%(15/25)，部分缓解20%(5/25)，无效8%(2/25)。结论超声弹性成像技术可以实时定性评价眼匝轮肌和咬肌弹性变化，可作为其术后预后评价方法。

面肌痉挛；超声弹性成像；微血管减压术

面肌痉挛亦称面肌抽搐或单侧面肌痉挛症，是一侧面神经受激惹非自主产生的良性功能性疾病。开始为一侧眼睑跳动，逐渐由上向下扩展到半侧面肌，严重时可累及颈及肩部肌群。这种不自主痉挛，自己不能控制，情绪紧张、过度疲劳可使病情加重。病久后肌力逐渐减弱，晚期可发展到半侧面瘫，严重影响患者的身心健康。目前治疗方法为微血管解压术，但是尚缺乏有效手段来评价其疗效。我们运用超声弹性成像技术观察来航空总医院行微血管解压术的面肌痉挛患者手术当天或术前1 d和术后1周面肌硬度，预测其预后。

资料和方法

1研究对象 2013年4月- 2014年4月航空总医院面肌痉挛患者25例，年龄(52.5±10.69)岁，男5例，女20例；临床症状为一侧面部肌肉抽搐，病程(3.03±1.05)年(表1)。所有患者均无其他神经系统损害的阳性体征。左侧面肌痉挛10例，年龄(49.7±8.3)岁；右侧面肌痉挛15例，年龄(58.8±12.4)岁。正常对照组30例，男10例，女20例，年龄(38.5±2.12)岁，两组年龄、性别差异无统计学意义。

2面肌痉挛程度分级 按Cohen和Albert分级分为0 ～Ⅳ级[1]。0级：无痉挛；Ⅰ级：外部刺激引起瞬目增加；Ⅱ级：眼睑、面肌轻微震动，但已经影响病人的形象，特别是激动和见陌生人时发作明显；Ⅲ级：痉挛明显，有轻微功能障碍，多累及口角，睁眼困难；Ⅳ级：严重痉挛和功能障碍，睁眼困难，口角歪斜，可累及颈部肌肉，严重影响日常生活。本组Ⅰ级12%(3/25)，Ⅱ级72%(18/25)，Ⅲ级8%(2/25)，Ⅳ级8%(2/25)

3微血管解压法 患者全麻后，采用侧卧位，在耳后乳突切迹处做一长度为6 cm的稍弯切口，切除乙状窦后直径2 cm的颅骨，π字形切开硬膜。向前上方小心牵拉小脑，暴露前庭蜗神经和面神经。在面神经出脑干的根部附近，寻找对神经产生压迫的血管。锐性解剖分离血管附近的蛛网膜粘连，解除血管对面神经的压迫。在血管和神经之间放置Teflon垫片后，逐层关颅。术中电生理监测。

4疗效标准 按Cohen和Albert分级：完全缓解：痉挛强度分级降至Ⅰ级；明显缓解：痉挛强度分级降2 ～ 3个等级；部分缓解：痉挛强度分级降1个等级；无效：痉挛强度分级无变化或加重。

5超声扫查方法 术前1 d和术后1周面肌痉挛组和正常对照组行超声检查，使用仪器为美国Philips公司IU22，浅表探头频率为12 ～ 5 MHz，配QLAB软件。机器设置条件为TIS 0.1，MI 0.7。患者平卧位，双眼自然闭合，眼匝轮肌比较薄，我们主要纵切扫查外眦上眼睑和下眼睑处肌肉；在面肌痉挛的扫查过程中，我们选择面肌痉挛间歇期进行，面部抽搐时无法获得满意图像。首先用常规二维模式扫查患者眼匝轮肌或咬肌，操作者手持探头轻轻接触扫查部位，不施压，分别纵切和(或)横切眼匝轮肌和咬肌，等图像稳定后，再切换到弹性模式，行超声弹性成像检查。显示病灶并相对固定探头位置，手持探头在感兴趣部位(defined region of interest，ROI)做细微运动。等图像稳定后，按下Capature进行动态存储，待全部扫查结束后分析数据。每次采集的图像必须成像维持2 ～ 3 s，以保证图像的稳定性，冻结保存静态图像。

6应变率比值 弹性图中以彩色编码代表不同组织的弹性大小，绿色代表ROI组织的平均硬度，红色代表较平均硬度更软，蓝色代表较平均硬度更硬。最后采用应变率比值(strain ratio，SR)评估肌肉硬度，公式SR=ΔTissue1/ΔTissue2。ΔTissue1表示皮下脂肪组织的轴向应变力；ΔTissue2表示面肌的轴向应变力。在弹性图上，1与2的取样应尽量保持同大小、同形状，截取多帧稳定图像使用超声诊断仪自带的测量软件测量。SR越高，表明感兴趣区面肌应变力越小，即在外力作用下其应变力较差。

7统计学分析 采用CHISS统计软件处理，测定值以±s表示。两组自身对照及面肌痉挛组与正常对照组采用t检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1 25例面肌痉挛患者临床资料Tab. 1 Clinical data about 25 patients with HFS

结 果

1各组面肌应变率比自身对照比较，正常对照组30例，眼匝轮肌上眼睑和下眼睑纵切及咬肌横切和纵切，左右应变比差异无统计学意义(表2)。左侧面肌痉挛组，术前左右侧眼匝轮肌下眼睑纵切差异有统计学意义(P=0.003)，术后眼匝轮肌上眼睑(P=0.00)及下眼睑纵切(P=0.021)差异有统计学意义，同侧术前与术后自身对照差异无统计学意义；右侧面肌痉挛患者，术前左右侧眼匝轮肌下眼睑(P=0.00)和上眼睑纵切上(P=0.02)差异有统计学意义，术后眼匝轮肌上眼睑(P=0.005)差异有统计学意义，术前与术后自身同侧对照差异没有统计学意义；咬肌术前和术后左右及自身同侧差异无统计学意义。见表2。

2面肌痉挛组和正常对照组面肌应变率比的比较，面肌痉挛组患侧与正常对照组在眼匝轮肌上眼睑或下眼睑纵切上差异有统计学意义，术后患侧与正常对照组差异有统计学意义(表2)；咬肌在面肌痉挛组与正常对照组间差异无统计学意义(表2)。

3术后疗效 完全缓解12%(3/25)，明显缓解60%(15/25)，部分缓解20%(5/25)，无效8%(2/25)。

表2 正常对照组和面肌痉挛组术前1 d和术后1周面肌(眼匝轮肌和咬肌)弹性应变率比数据的比较Tab. 2 Comparison of the strain ratio of facial muscle (orbicularis oculi muscle and masseter muscle) between control group and HFS group at 1 day before operation and 1 week after operation

讨 论

微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效与很多因素相关[2-3]。据文献报道MVD术后即明显缓解率在50% ～ 61.5%，部分缓解率在20% ～ 50%，部分缓解的时间可为术后6个月甚至1年，长期随访的有效率为79% ～ 100%(平均85.8%)，5% ～ 20%的患者在术后2年内可能复发。本组病例观察时间较短，好转占92%，无效仅占8%。面神经微血管减压手术是一项成熟有效地解除面肌痉挛的手术技术，已经在全世界范围内应用[4]。在其预后影响因素中，有研究者[4-6]指出以术中电生理监测术中是否出现侧向扩散反应(lateral spread respone，LSR)来对手术预后进行判断，但是术中电生理监测存在操作差异性、可比性较差及医院条件限制无法实行术中监测等限制，目前尚缺乏定量客观指标来评价其预后。

超声弹性成像技术可以定性定量评价组织的弹性。在乳腺甲状腺等良恶性病变鉴别中已得到了应用，显示很好的诊断价值[7]。另外在肝等弥漫性病变中如肝纤维化和肝硬化中也提示很好的诊断价值，减少不必要的穿刺和药物治疗后随访。在二维和彩色超声诊断基础上，超声弹性增加了更多诊断信息，提供了组织的机械特性。人体组织在生理状态下如自发性收缩或病理情况下如痉挛、抽搐等，触诊可知肌肉会变硬。肌肉伸缩性和弹性对极度活跃和松弛都很敏感。面肌痉挛患者因面神经极度活跃导致面肌不自主抽搐，超声弹性评价肌肉应变比，可以客观地反映面肌在面神经冲动变化时导致的肌肉硬度改变，这对随访微血管减压术后疗效非常有用。

目前，已有一些研究者运用超声弹性成像评价正常肌肉和肌腱、肌肉的一些相关疾病，显示其硬度的变化[7-13](图1、图2)。本研究中，我们使用皮下脂肪层/肌肉应变比来评价术前及术后面肌弹性变化。本研究结果表明，在健康人群中，使用超声弹性成像技术对面肌进行扫查，结果显示其应变比无统计学差异性，说明我们使用此评价面肌痉挛患者肌硬度变化是可行的。从结果中可以看出，肌肉应变比可以反映肌肉张力在手术前后变化，主要表现在眼匝轮肌上，在术后其应变比变大了，说明其硬度变小，肌肉相对术前更软了；其咬肌变化没有差异性。这与疾病发作过程是相符的，面肌痉挛首先是累及眼匝轮肌。不自主地瞬目增加，随着病程推移会逐渐累及面神经支配其他面部肌肉，严重累及颈及肩部其他肌群。在本组病例中前来就诊患者，术前面肌痉挛强度Ⅳ级仅为8%，强度Ⅱ级为72%，痉挛发作时间最短6个月。两组患者自身术前术后对照没有差异性说明肌肉张力改变有个恢复过程，我们术后1周的观察时间可能太短；在与健康人群的对比中，我们看到患者患侧与健康人之间无论是术前和术后都有差异性，说明面肌痉挛对肌张力是有影响的。在面肌痉挛左侧和右侧术前及术后上下眼肌变化存在差异性，究其原因可能是脑神经疾病的病因，不但与血管等直接压迫刺激有关，而且面神经的脱髓鞘改变和面神经运动核的兴奋性增高也是引起面肌痉挛持续存在的原因。减压后，脱髓鞘病变再生修复和核团兴奋性趋于平稳需要不同时间来完成，所以导致了延迟愈合[14]。以前面肌痉挛患者术后评价主要根据患者自身感觉或观察患者面部肌肉抽搐发作次数来判断，具有很大主观性，缺乏定量数据，无法进行定量比较和随访。超声弹性成像技术根据肌肉应变比不同可以定量进行比较。手术分解了责任血管对面神经压迫，面神经发放神经冲动减少了，其支配肌肉收缩下降了，其张力自然就降低了。随着时间推移，其面肌硬度会有更进一步改善，这尚需进一步随访来评价。

图 1 术前右侧上眼睑眼匝轮肌弹性图图上左侧为二维图，右侧为感兴趣区相应弹性图，红色Strain1代表皮下脂肪应变力，绿色Strain2代表肌肉应变力，应变率比(SR)=ΔTissue1/ΔTissue2，图下方为应变率比平均和标准差曲线图图 2 术后右侧上眼睑眼匝轮肌弹性图Fig. 1 Strain ratio of orbicularis oculi muscle on the right upper eyelid before surgery in the right HFS group The upper left part of this picture is the two-dimension engineering drawing, and the upper right part of this picture is ROI elastography. Formula of the strain ratio (SR) =Δstrain1/Δstrain2. ΔStrain1 (Red circle) stands for the axial strain in the subcutaneous fat, Δstrain2 (green circle) for the axial strain of the facial muscle in the region of interest. The larger SR is, the softer the facial muscle stiffness in ROI isFig. 2 Strain ratio of orbicularis oculi muscle on the right upper eyelid after surgery in the right HFS group

本研究表明，超声弹性成像可以评价面肌痉挛患者肌硬度变化，显示了其术后肌硬度改变，应变比可以作为评价其术后疗效的1个半定量指标。本组病例中，由于研究时间短，病例较少，没有把面肌痉挛强度及病程持续时间进行分层考虑，这对数据分析有影响。随着研究深入，我们会根据痉挛强度和病程持续时间分层观察其应变比变化，减少混杂因素影响；并随访更长时间，观察随时间推移其肌应变比改变，进一步判断其肌硬度的改变。

1 Cohen DA， Savino PJ， Stern MB， et al. Botulinum injection therapy for blepharospasm： a review and report of 75 patients［J］. Clin Neuropharmacol， 1986， 9（5）：415-429.

2 Jo KW， Kong DS， Park K. Microvascular decompression for hemifacial spasm： long-term outcome and prognostic factors， with emphasis on delayed cure［J］. Neurosurg Rev， 2013， 36（2）：297-301.

3 Sekula RF Jr， Frederickson AM， Arnone GD， et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm in patients ＞65 years of age： an analysis of outcomes and complications［J］. Muscle Nerve， 2013，48（5）：770-776.

4 Choi SI， Kim MW， Park DY， et al. Electrophysiologic investigation during facial motor neuron suppression in patients with hemifacial spasm： possible pathophysiology of hemifacial spasm： a pilot study［J］. Ann Rehabil Med， 2013， 37（6）：839-847.

5 Tobishima H， Hatayama T， Ohkuma H. Relation between the persistence of an abnormal muscle response and the long-term clinical course after microvascular decompression for hemifacial spasm［J］. Neurol Med Chir （Tokyo）， 2014， 54（6）： 474-482.

6 Von Eckardstein K， Harper C， Castner M， et al. The significance of intraoperative electromyographic “lateral spread” in predicting outcome of microvascular decompression for hemifacial spasm［J］. J Neurol Surg B Skull Base， 2014， 75（3）：198-203.

7 Evans A， Whelehan P， Thomson K， et al. Invasive breast cancer：relationship between shear-wave elastographic findings and histologic prognostic factors［J］. Radiology， 2012， 263（3）： 673-677.

8 Drakonaki EE， Allen GM， Wilson DJ. Ultrasound elastography for musculoskeletal applications［J］. Br J Radiol， 2012， 85（1019）：1435-1445.

9 Shinohara M， Sabra K， Gennisson JL， et al. Real-time visualization of muscle stiffness distribution with ultrasound shear wave imaging during muscle contraction［J］. Muscle Nerve， 2010， 42（3）：438-441.

10 Smajlovic F， Carovac A， Bulja D. Sonoelastography：the method of choice for evaluation of tissue elasticity［J］. J Health Sci， 2011， 4：50-55.

11 Niitsu M， Michizaki A， Endo A， et al. Muscle hardness measurement by using ultrasound elastography： a feasibility study［J］. Acta Radiol， 2011， 52（1）： 99-105.

12 Yanagisawa O， Niitsu M， Kurihara T， et al. Evaluation of human muscle hardness after dynamic exercise with ultrasound real-time tissue elastography： a feasibility study［J］. Clin Radiol， 2011， 66（9）： 815-819.

13 Akagi R， Chino K， Dohi M， et al. Relationships between muscle size and hardness of the medial gastrocnemius at different ankle joint angles in young men［J］. Acta Radiol， 2012， 53（3）： 307-311.

14 Oh ET， Kim E， Hyun DK， et al. Time course of symptom disappearance after microvascular decompression for hemifacial spasm［J］. J Korean Neurosurg Soc， 2008， 44（4）：245-248.

Prognostic effect of elastosonography evaluation on facial muscle strain in hemifacial spasm patients

ZHANG Xiaoying1,2, LYU Faqin2, TANG Jie2, HAN Hongyan1

1Aviation General Hospital, Beijing 100012, China;2Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TANG Jie. Email: txiner@vip.sina.com

ObjectiveTo assess the prognostic effect of the change of facial muscle strain in hemifacial spasm (HFS) patients with elastosonography before and after microvascular decompression (MVD).MethodsThe changes of orbicularis oculi muscle and masseter muscle strain in healthy subjects of control group (n=30) and hemifacial spasm patients of HFS group (n=25, including 10 on the left, 15 on the right according to the site of spasm) who underwent microvascular decompression in Aviation General Hospital from April 2013 to April 2014 were observed by elastosonography on 1st day preoperatively and seven days postoperatively respectively.ResultsThere was no difference in strain ratio of orbicularis oculi muscle between the upper eyelids and the lower ones as well as masseter muscle on left and right in control group. The strain ratio of orbicularis oculi muscle in left and right side in HFS left group had statistical difference in lower eyelid before operation (P=0.003), in both upper and lower lid after operation (P=0.000, P=0.021); The strain ratio of orbicularis oculi muscle in left and right side in HFS right group also had statistical difference in both lower and upper eyelid before operation (P=0.000, P=0.020) and in the upper lid after operation (P=0.005). The strain ratio of HFS group and control group showed significant difference in upper lid and lower lid, not only before MVD but also after MVD. Compared with the control group, there was no difference in the strain ratio of orbicularis oculi muscle in the non-HFS side before and after operation, the left and right side of masseter muscle, and the non-HFS lateral preoperatively and postoperatively in HFS group. Postoperative curative effect: the ratio of complete relief was 12% (3/25), obvious relief was 60% (15/25), incomplete relief was 20% (5/25), and no relief was 8% (2/25).ConclusionIt suggests that elastosonography can qualitatively detect the stress of muscle in real-time and measure the change of muscle stress as the ratio of strain which can be the prognostic evaluation method of HFS patients.

hemifacial spasm; elastosongraphy; microvascular decompression

R 445.1

A

2095-5227(2015)04-0359-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.016

时间：2015-01-14 18:29

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150114.1829.008.html

2014-07-28

国家自然科学基金项目(81071279)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81071279)

张小英，女，博士，副主任医师，副教授。Email: xiao yingzhang6731@aliyun.com

唐杰，男，主任医师，主任，教授，博士生导师。Email: txiner@vip.sina.com