经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血的临床分析及防治对策

谭文

经皮肾镜碎石术是一种常见的泌尿外科微创手术，逐渐成为肾结石临床治疗的首选方法，但术后往往会出现不同程度的出血症状[1]。在止血处理中大多采取保守治疗方法，出血时间超过5 d，累计超过600 mL者为严重性术后出血[2]，必须采取介入治疗，及时纠正患者凝血功能，改善患者临床症状，才能确保良好的治疗效果，改善患者预后情况。为了分析经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血的临床分析及防治对策，本研究回顾性分析收治的70例经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月～2014年1月浏阳市中医医院收治的70例经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血患者临床资料，其中男47例，女23例，年龄35～57岁，平均(41.1±1.8)岁，病程3个月～2年，平均(10.3±2.4)个月。患者均于术前行血常规、凝血四项、生化等项目检查。其中，多发结石患者38例、单发结石32例。单通道取石39例、多通道取石31例。一期取石37例、二期取石33例。

1.2 方法 在经皮肾镜钬激光碎石取石术过程中，经C臂引导下行经皮肾穿刺，并建立经皮肾取石通道。采取钬激光、气压弹道或超声击碎结石，采用负压吸引、水压冲洗结合取石钳取出碎石。术后置入硅胶肾造瘘管、F 5双J管。对于术后大出血患者，可采取Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，行肾动脉造影，明确出血部位，同时采取超选择性肾动脉栓塞治疗。对于膀胱血凝块填塞患者，应在患者行栓塞后再行膀胱冲洗，必要时可给予进行血凝块清除术治疗。

2 结果

2.1 患者临床治疗效果 术后当天出血者18例(25.71%)；术后7 d后出血者27例(38.57%)、造瘘管拔除时大出血者25例(35.71%)。患者均出现明显的腰痛症状，肾造瘘管内出现新鲜血液，伴随不同程度的血尿、膀胱内血凝块填塞等。患者经卧床休息，夹闭肾造瘘管，并给予患者止血、输血处理，以补充血容量，但治疗效果并不稳定。患者血红蛋白不断降低，血尿缓解效果并不明显。指导患者进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，并行超选择性肾动脉栓塞治疗，一次栓塞成功率为100.00%，复查肾功能正常。患者进行清除膀胱血凝块后，膀胱刺激症完全消失。

2.2 患者大出血原因 皮肾通道扩张不当者25例(35.71%)、经皮肾穿刺损伤血管者14例(20.00%)、集合系统刺穿与撕破患者15例(21.43%)、感染与败血症患者16例(22.86%)。

3 讨论

3.1 经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血的临床分析大出血为经皮肾镜钬激光碎石取石术后最常见的一种并发症，其影响因素多种多样，可能与穿刺过程、扩张通道及术后等环节相关。相关研究表明[3]，经皮肾镜钬激光碎石取石术后预测因素包括孤立肾、高血压、术前尿路感染、结石类型、结石面积及通道数增多等。手术操作有关的常见出血原因也无法避免，如肾假性动脉瘤、肾动静脉瘘、肾血管裂伤、肾盏盂撕裂、穿孔等[4]。本研究结果表明，术后当天出血者占18例(25.71%)；术后7 d 后出血者27例(38.57%)、造瘘管拔除时大出血者25例(35.72%)。本研究还表明，经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血的临床因素中，皮肾通道扩张不当者25例(35.71%)、经皮肾穿刺损伤血管者14例(20.00%)、集合系统刺穿与撕破患者15例(21.43%)、感染与败血症患者16例(22.86%)。在临床操作中，由于多次错误进针穿刺，扩张器扩建经皮肾取石通道时进肾过深，扩张范围较大，但由于术野模糊、碎石时未能掌握好合适的镜子摆动幅度，导致患者在经皮肾镜钬激光碎石取石术后容易出现大出血症状。

3.2 经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血的预防和处理对策 为了降低经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血发生率，在临床诊治中，必须做好以下几点：(1)做好充分的术前准备。①综合测定患者凝血功能。对于凝血功能异常患者，必须为其提供及时的诊治方案，并定期复查凝血功能，确保各项功能恢复正常后，再进行手术治疗。②加强肾脏及结石的检查。在术前指导患者进行CT、KUB+IVP、B超等项目检查，掌握患者肾脏及结石等信息，为患者经皮肾穿刺通道提供有效的依据[5]。③为患者进行血糖控制、血压恢复、积极抗感染的基础治疗。为了提高穿刺的准确率，手术应在B超或C臂X线透视下进行，在完全熟悉肾脏解剖后，再进行穿刺。肾背侧动脉躲在肾盏漏斗部进入肾实质，在各盏间会出现较粗的叶间动脉，因此，应穿刺肾盏部并非漏斗部，更加不能斜穿两盏颈间到达上盏。肾脏的后外侧缘是血管，其体表位位于第11肋间，第12肋下与腋后线、肩胛下角线交界区域，此区域穿刺出血会相对比较少。(2)及时处理出血。在扩张建立经皮肾通道过程中，必须严格遵循逐级扩张、旋转挤压式前进等原则[6]，以防止出现扩张器过深而导致肾盂、侧肾实出现不同程度的损伤。在复杂多发结石一期取石过程中，不能迫切实施单通道取石操作，避免输尿管镜摆动出现较大的幅度，使盏颈撕裂引发大出血。

由于术野在出血的影响下更加模糊，因此不得盲目碎石取石，必须要根据患者的实际情况，为患者提供二期再手术方式。术中若出现引流液持续血性或突发颜色加深情况，可采取以下方法进行出血的控制：留置造瘘管、暂时夹闭造瘘管、药物治疗、加压填塞等。当出现大出血时，应理解给予患者开放手术或者肾动脉介入栓塞等方法进行止血。超选择性肾动脉栓塞治疗具有安全、有效等优点，已作为肾结石临床治疗的首选方法，该治疗方式应该尽量靠近出血部位栓塞终末支血管，才能尽量保留受损肾脏的肾功能。尤其是在孤立肾、侧肾脏肾功能较差患者临床治疗中，选择超选择性肾动脉栓塞治疗能发挥着更加显著的治疗效果[7-8]。

综上所述，经皮肾镜钬激光碎石取石术后引发大出血的因素多种多样，可出现在术中、术后等环节，这就要医务人员必须要根据患者实际病情采取相应的处理措施，以减少经皮肾镜钬激光碎石取石术后大出血的发生，有利于改善患者的预后情况。

[1] 蔡利霞.经皮肾镜钬激光碎石取石术后并发症的分析与护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6):986-987.

[2] 张艳斌，林政，陈军，等.经皮肾镜取石术后大出血原因分析及防治对策[J].安徽医学，2012，33(1):12-13.

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[4] 陈南辉，陈智林，黄志成，等.输尿管软镜下钬激光碎石治疗经皮肾镜取石术后残留结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，6(16):449-452.

[5] 肖伟.经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治措施[J].中国医学创新，2013(24):94-96.

[6] 林茂，胡才学，江舟.经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理[J].中国当代医药，2011，18(12):159-160.

[7] 费翔，宋永胜，吴斌.经皮肾镜取石术合并严重出血的原因及临床治疗[J].中国医学工程，2011，19(10):32-33.

[8] 郭华.经皮肾镜取石术中及术后出血的治疗及临床观察[J].河南医学研究,2013,22(5):761-763.