剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗分析

付逢萍，王保云（郑州市第一人民医院产科，河南 郑州 450004）



剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗分析

付逢萍，王保云
（郑州市第一人民医院产科，河南 郑州 450004）

【摘要】目的 概述子宫瘢痕妊娠的发病原因、临床表现、诊断及治疗。方法 回顾性分析我院2011年7月～2014年3月收治的35例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，就其发病原因、临床表现、诊断及治疗进行总结分析。结果 受精卵种植在瘢痕处肌层内是导致子宫瘢痕妊娠的主要原因，各种创伤性子宫手术，如清宫、宫腔镜手术、甚至手取胎盘等均可造成子宫瘢痕妊娠的发生。其诊断除了临床症状及实验室检查，主要依赖影像学诊断，目前彩超是诊断子宫瘢痕妊娠的首先检查方法。对于子宫瘢痕妊娠的治疗，目前尚无统一的治疗原则，临床上多种治疗方案并存。结论 子宫瘢痕妊娠应重在预防，其预防的关键在于严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，提高缝合技巧，防止切口瘢痕处留下缝隙、空洞或缺陷。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠，另外应避免子宫内膜损伤，防治宫腔操作术中及术后宫腔感染。在其治疗方面应针对不同患者采用个性化的治疗。

【关键词】剖宫产；二胎；子宫瘢痕妊娠；子宫破裂

Analysis of clinical treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

FU Feng-ping, WANG Bao-yun
(Department of Obstetrics the fi rst people's Hospital of Zhengzhou City, Henan Zhengzhou 450004, China)

子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一，它是指孕囊、受精卵或胚胎着床于子宫切口瘢痕处，并在此处生长发育[1]。近年来，国内的剖宫产率逐渐上升，且随着二胎政策的放开，其发病率亦呈上升趋势。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断缺乏特异性，易误诊、漏诊，且孕早期既可出现大出血、甚至子宫破裂的风险，严重时需切除子宫，严重危及患者的身心健康，故剖宫产术后CSP的早期诊断及治疗尤为重要，本文回顾性分析了我院收治的35例CSP患者的临床资料，就其发病原因、临床表现、诊断及治疗进行总结分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年7月～2014年3月收治的35例剖宫产术后CSP患者，对其临床资料进行回顾性分析。年龄21～45岁，平均年龄29.8岁，孕次2～6次，平均孕次3.7次，其中一次剖宫产史者22例，二次剖宫产史者13例。最早一次剖宫产距离本次发病3个月～11年，平均发病6.7年，35例患者临床表现为停经史，部分患者有不同程度的早孕反应，与早期宫内妊娠相似。停经时间40天～5个月，停经后阴道出血者20例，经彩超检查后确诊；无症状者13例，其中误诊为宫内妊娠6例，清宫过程中出现无法控制的大出血后确诊，剩余2例为引产后确诊。

1.2 诊断

剖宫产术后CSP无明显临床表现无明显特异性，主要依靠询问病史、妇科检查及相关辅助检查，针对剖宫产术后育龄期妇女有停经史者应尤为关注。上述35例患者均有停经史，血HCG呈不同程度的升高，均行彩色多普勒超声检查，其中27例患者超声影像图表现为子宫下段切口瘢痕处可见可见妊娠囊及不均质回声光团，部分血流丰富，误诊为宫内妊娠6例，清宫过程中出现无法控制的大出血，再次彩超检查可见子宫下段切口瘢痕处不均质回声，2例引产后清宫过程中出现大出血，急诊床旁彩超提示子宫下段切口瘢痕处不均质回声，且血流丰富，急诊行剖腹探查，见子宫下段菲薄，表面血管怒张，呈紫蓝色，行病灶切除，术后病理结果进一步确诊。

1.3 治疗方法

27例治疗前明确诊断为CSP的患者，阴道出血不多或无阴道出血，病情稳定，给予甲氨蝶呤0.4 mg/kg.d肌肉注射，持续5天，同时给予复方米非司酮片1片/d，口服，治疗结束后7天复查血β-HCG，血β-HCG下降明显，均＞15%，在彩超引导下行清宫术，手术过程顺利，术中平均出血量约120 mL，误诊为宫内妊娠6例，清宫过程中出现无法控制的大出血，再次彩超检查可见子宫下段切口瘢痕处不均质回声，确诊为CSP，急诊行选择性子宫动脉栓塞术联合局部甲氨蝶呤注射治疗，现将甲氨蝶呤50～75 mg灌注入患者双侧子宫动脉，然后用直径约为1 mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，术后1周、2周分别复查血β-HCG，5例患者1周内血β-HCG下降＞15%，彩超引导下行清宫术，1例患者2周血β-HCG下降＞15%，亦在彩超引导下行清宫术，手术过程顺利，术中平均出血约75 mL，2例引产后清宫过程中出现大出血，由外院转入我科，床旁彩超确诊为CSP，急诊行剖腹探查，见子宫下段菲薄，表面血管怒张，呈紫蓝色，行瘢痕妊娠局部病灶切除术+子宫动脉上行支结扎术，术中出血均＞1000 mL，给予输血治疗。

2　结 果

35例剖宫产术后CSP患者均保留子宫治愈出院，术后定期复查血β-HCG逐渐降至正常，术后定期随访，月经于3～4个月逐渐恢复正常。

3　讨 论

CSP是极为罕见的一种宫外妊娠，其发病机制尚不清

楚，目前认为剖宫产术对子宫内膜造成损伤，在切口处肌层中形成细小裂隙与宫腔相通，受精卵种植在瘢痕处肌层内是导致CSP的主要原因[2]，各种创伤性子宫手术，如清宫、宫腔镜手术、甚至手取胎盘等均可造成CSP的发生[3]。此病可造成子宫破裂及大出血严重危及孕妇生命，因此越来越受到重视，近年来随着剖宫产率的增加，及二胎政策的放开，CSP的发病率明显上升，其治疗的关键在于早期的诊断，其诊断除了临床症状及实验室检查，主要依赖影像学诊断，目前彩超是诊断CSP的首先检查方法，其预防的关键在于严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，提高缝合技巧，防止切口瘢痕处留下缝隙、空洞或缺陷。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠，另外应避免子宫内膜损伤，防治宫腔操作术中及术后宫腔感染。对于CSP的治疗，目前尚无统一的治疗原则，临床上多种治疗方案并存[4]，相信随着临床医师对CSP的认识的提高及重视，以及超声检查技术的发展，针对不同患者采用个性化的治疗成为可能。

参考文献

[1] Sadeghi H. Rutherford T. Rachow B. etal. Cesarean scar eclopic pregnancy: case series and review of the literature[J]. Am J perinatol, 2010,27(2):111.

[2] 汪邦兰,陈红波.剖宫产瘢痕妊娠19例诊治体会[J].中华全科医学,2013,11(8):1194-1195.

[3] 王 玉.子宫剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗进展［J］.中国医药导报,2011,8(20):7-9.

[4] 范晓东.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊疗进展[J].天津医科大学学报,2013,19(6):511-514.

【文献标识码】A

【中图分类号】R719.8