囊性肾癌2例

张家伟，孙东翀，姜春晓，苏容万

例1 女，59岁。因腰部胀痛不适1年余入院。患者1年来间断出现右侧腰部疼痛，曾在外院行泌尿系B超检查提示右肾积水，给予抗炎止痛等治疗。本次入院后泌尿系统彩超检查示右肾集合系统分离，呈多个囊性分隔，范围约10．8 cm×5．5 cm，集合系统内探及约 1．8 cm×0．9 cm 强回声光团，后方伴声影，超声诊断为右肾中度积水，右肾结石。行泌尿系CT平扫检查示右肾下极肾实质内多个大小不等的类圆形低密度影，最大者直径约5 cm，囊壁厚薄不均匀，肾盂内可见斑点状密度增高影，诊断为右肾多发囊肿，右肾结石。泌尿系增强CT检查示右肾下极肾实质内有多个大小不等的类圆形低密度影，边界清晰，囊壁厚薄不均一，增强后部分囊壁可见不均匀强化。术前病例讨论诊断为右肾多发囊肿，B超及CT平扫检查发现的肾盂内高密度影应为囊壁钙化影，不排除囊性肾癌可能，行腹腔镜囊肿去顶术。术中见右肾下极有多个囊肿，用超声刀去除外围囊肿后囊肿下方有囊肿，囊壁厚薄不一，囊内液为淡黄色。切除部分囊肿壁送快速病理检查，病理报告为良性囊肿可能性大，但术后需行免疫组化检查明确诊断。术后常规病理报告囊肿壁少部分区域内衬单层上皮，间隔内可见灶状透明细胞，结合免疫组化标记，支持多房性囊性肾细胞癌。10 d后全身麻醉下行后腹腔镜右肾根治性切除术。术后病理报告囊肿区部分囊壁内衬扁平上皮，可见小灶性透明细胞，核小而圆，病理诊断肾脏病变符合多房性囊性肾细胞癌。

例2 男，33岁。1年前查体B超检查提示右肾囊肿，本次B超复查提示右肾体部近上极内探及大小约1．8 cm×1．8 cm无回声结节，边界清晰，形态不规则，略突向肾外，内可见数条线状分隔，诊断为右肾囊性病变。双肾CT平扫＋增强扫描示右肾偏上极实质内可见不规则低密度灶，大小约2．0 cm×2．0 cm，内可见分隔，增强扫描包膜及分隔强化，意见为右肾多房囊实性占位性病变。临床不能排除囊性肾细胞癌可能。完善术前检查后在全身麻醉下行右肾部分切除术。术中见病变位于右肾体部偏上极肾实质内，表面可见豆粒大小囊肿，游离出右肾动脉并用血管阻断钳阻断肾动脉，用电刀沿肿块周围切除病变组织，切除组织呈多囊性改变，有完整包膜。术后病理大体检查：切除组织 3．5 cm×2．5 cm×2 cm，切面内见一囊实性肿物，大小约2 cm×1．5 cm，病理诊断右肾多房性囊性肾细胞癌。

囊性肾癌是指以囊性为主伴或不伴有实性成分的肾癌，是肾癌的一种特殊亚型。在广义的囊性肾癌成因中，可分为四种类型：①肾癌囊性坏死型：此型癌以实体成分为主，囊性成分绝大多数不足75%；②单房囊肿性肾癌型：此型壁厚不规则，囊性成分多大于75%；③多房囊肿性肾癌型：肿瘤位于囊肿间隔，囊壁衬以颗粒或透明细胞，间隔含有癌细胞，约20%有钙化；④单纯性囊肿癌变型：在肾囊肿基底部出现壁性结节，结节由分化良好的透明细胞或颗粒细胞癌组成，此型囊性成分更多，但在临床工作中几乎未见良性囊肿恶化，罕见。

囊性肾癌的诊断主要靠超声检查初步筛查，但超声检查常误诊为良性病变。例1因囊肿位于肾中下极且囊肿壁有钙化，多次超声检查提示为肾积水和肾结石，例2于1年前查体B超检查诊断为肾囊肿，入院前复查超声检查提示囊肿形态不规则，略突向肾外，内可见数条线状分隔。本文2例首次超声检查均未提示有囊性肾癌可能。当临床上超声检查提示为肾囊性占位伴有分隔，或是囊壁增厚、钙化时必须进一步行CT或MR检查以排除囊性肾癌可能。

CT或MR检查尤其是增强螺旋CT，可以观察囊性病变的边界、囊壁、钙化以及分隔是否强化。囊性肾癌多可以发现囊肿内有可以被强化的分隔，或者囊壁增厚并可以强化，极少数的囊性肾癌在影像学上无明显特征，只是在术后病理切片上发现透明细胞癌。

对于超声或CT引导下穿刺活检的应用价值评价不一，多数学者认为穿刺的诊断价值有限，穿刺结果阴性并不能除外恶性，对于多囊性的疾病，不是每个囊壁都有癌性病变，无法做到穿刺每一个囊腔和每一侧囊壁，仍然无法完全排除恶性可能。

怀疑囊性肾癌应考虑积极手术治疗，如果病灶较小并位于肾一极或外向性生长时首选腹腔镜保留肾单位手术。本文例1术前怀疑有囊性肾癌可能，术中快速病理检查未发现癌性病灶，行肾囊肿去顶术，术后常规病理报告为囊性肾细胞癌，二次行腹腔镜根治性肾切除术。例2病灶约2 cm，位于肾体部肾实质内，行肾部分切除术，术后病理报告为多房性囊性肾细胞癌。

囊性肾癌是以一种少见的临床病理亚型，较少有临床症状，主要靠超声检查筛查，需CT或MR检查确定诊断，因临床预后很好，首选保留肾单位手术，术后不需要其他辅助治疗。