卵巢过度刺激综合征病情上升期、平台稳定期及下降消退期的治疗特点

曾海涛

（中山大学附属第六医院，广州 510000）

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是常发生于控制性超排卵的一种医源性的并发症［1］，其发生与患者的卵巢储备、内分泌代谢状态、是否妊娠等因素，及其所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案密切相关。随着临床医师对促排卵治疗安全的重视及临床促排卵方案改进、拮抗剂药物引入、全胚胎冷冻、单囊胚移植、卵母细胞体外成熟等技术推广，OHSS的发生率及严重程度显著下降。

OHSS的发病机制至今尚未完全阐明，目前认为OHSS的发生涉及卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮生长因子、前列腺素、血管活性物质、白细胞介素、肿瘤坏死因子、一氧化氮等多因素，而非由单一的致病因素或病理生理机制所引起。目前如何治疗OHSS仍存在大量争议和疑问。

国际上对OHSS的病情分类有多种方法，最常采用根据临床症状、体征、超声检查等指标制订的Golan分类法。2010 年预防OHSS 的临床指南中的分类是根据B 超和实验室检查结果对临床症状进行客观评价，更具指导意义［2］。

根据OHSS病理生理及症状的发生、发展和转归，可分为上升期、平台稳定期和下降消退期。

一、上升期分为潜伏期及快速进展期

1.潜伏期：在控制性超排卵晚期，多卵泡发育，出现超排卵过激症状，取卵前腹稍胀、胸闷，血管内皮功能轻度受损，白细胞计数开始持续上升，持续至取卵后两天。防治对策：减少Gn剂量、GnRH-a诱导排卵、避免使用HCG、使用二甲双胍等。

2.快速进展期：排卵后黄体形成及妊娠黄体形成时期，早期OHSS持续3～5d，晚期OHSS持续5～7d。前期先出现胸闷加重、胃区疼痛、胃肠蠕动减少，继而出现尿量减少或无尿、腹胀痛、胸水或腹水迅速增加、不能平卧、呼吸急促，B超示卵巢增大、血流丰富，血液及尿液浓缩，白细胞计数急速上升，血管内皮功能明显受损，超敏反应蛋白、炎性因子、D 二聚体水平快速升高。防治对策：糖皮质激素和阿司匹林等抑制自身炎症反应、扩容、预防血栓、抽放胸腹水等对症支持治疗。

二、平台稳定期

早发OHSS 持续1 周左右，晚发OHSS 持续2～4周。腹胀胸闷、气促症状无加重，开始耐受，胸腹水仍然产生，呈平衡状态，尿量开始明显增加。B超示卵巢大小无变化、血流无增加，血液和尿液浓缩逐步改善，血管内皮功能无进一步受损，白细胞计数、超敏反应蛋白、炎性因子水平快速下降，D 二聚体水平波动，后期出现肝功能受损。防治对策：糖皮质激素和阿司匹林等抑制自身炎症反应、扩容、防治血栓、抽放胸腹水、护肝等对症支持治疗。

三、下降消退期

早发OHSS 持续1 周左右，晚发OHSS 持续2～4周。自觉症状逐渐好转，胸腹水迅速减少、体重持续下降，尿量进一步增加达3 000 ml以上。B超示卵巢大小逐渐变小。白细胞计数、超敏反应蛋白、炎性因子、D 二聚体水平逐渐降至正常水平。血管内皮功能逐渐恢复正常。防治对策：防治血栓。

OHSS其核心病理生理机制为自身炎症反应导致全身血管内皮功能受损，继发出现血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，OHSS 认为是毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome）的 一 种。毛 细 血 管 渗 漏综合征表现为急性可逆性的毛细血管高渗透性增高，血浆成分从血管渗透到组织间隙和腔隙，导致急性进行性全身性水肿、低蛋白血症、体重增加、血液浓缩、血压及中心静脉压均降低、电解质紊乱、肝肾功能受损和少尿，严重时可发生多器官功能衰竭［3］。其治疗需在保证循环的条件下限制入水量，过多的补液可引起组织间隙水肿和胸腹腔积水。人血清白蛋白的分子量为69KD，可通过损伤的血管内皮间隙渗漏到组织间隙和腔隙，组织间隙胶体渗透压增高，导致更多的水分渗漏到组织间隙和腔隙，故在提高血浆胶体渗透压时要少用白蛋白；应以人工胶体补充血容量，如羟乙基淀粉（贺斯和万纹，前者分子量为200KD；后者为130KD），起到堵漏作用。多个前瞻性对照实验也均证实预防性应用贺斯虽不能杜绝OHSS的发生，但明显减少了中、重度OHSS的发病人数［4-5］。

另外，有研究报道显示OHSS高危患者于促排卵用药第6天开始口服甲泼尼龙16mg／d直到胚胎移植后13d再逐渐减量，结果显示中、重度OHSS的发生率下降75%［1，6］。这些研究肯定了强的松在OHSS上升期的降低OHSS发病程度的作用，尤其是在黄体形成时期。使用相当于生理剂量的小剂量糖皮质激素，增加血管的完整性，抑制血管内皮损伤，改善毛细血管通透性，抑制自身炎症反应，抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少血管活性物质的释放，有减轻血管血浆成分漏出和消除组织水肿的作用；糖皮质激素能增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用；此外，还能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用，同时增加胃液分泌，增进食欲。强的松为中效糖皮质激素，其水钠潴留及排钾作用比可的松小，抗炎及抗过敏作用较强，口服简单便捷，副作用少，故比较常用。地塞米松其药理作用效能更强，0.75mg的抗炎活性相当于5mg强的松，可肌肉注射或静脉点滴，多用于重度急性发展期，快速抑制炎症。

［1］ Delvigne A，Rozenberg S.Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome（OHSS）［J］.Hum Reprod Update，2003，9：77-96.

［2］ 全松，陈薪.卵巢过度刺激综合征的防治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26：761-765 .

［3］ Stein DM，Scalea TM.Capillary leak syndrome in trauma：what is it and what are the consequences？［J］.Adv Surg，2012，46：237-253.

［4］ Youssef MA，Al-Inany HG，Evers JL，et al.Intra-venous fluids for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome［DB］.Cochrane Database Syst Rev，2011，16；（2）：CD001302.

［5］ Gamzu R，Almog B，Levin Y，et al.Efficacy of hydroxyethyl starch and haemaccel for the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome［J］.Fertil Steril，2002，77：1302-1303.

［6］ Aboulghar M.Treatment of ovarian hyperstimulation syndrome［J］.Semin Reprod Med，2010，28：532-539.