控制性促排卵周期获卵数的调控

陈圆辉，徐晓航，张翠莲

（河南省人民医院／郑州大学人民医院生殖医学中心， 郑州 450003）

自1978年世界首例试管婴儿成功诞生［1］，人类辅助生殖技术在近30多年来获得了突飞猛进的发展，目前全球已有超过500万试管婴儿出生［2］。控制性卵巢刺激（COS）的应用使得一个周期有多个卵泡的募集及成熟，从而大大提高了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率和有效性。但是，过多的获卵数亦带来了卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率高、卵母细胞利用率低等一系列负面影响。在COS过程中，获得适当数量及高质量的卵母细胞是减少甚至避免OHSS 的发生及优化妊娠结局的关键。本文将从控制获卵数的必要性、最适获卵数的界定及调控策略等方面进行阐述。

一、控制获卵数的必要性

当获卵过少时，可利用胚胎数目下降，临床妊娠率及活产率将受到显著影响。Saldeen等［3］对1 706例降调节IVF周期的研究发现，当获卵数＜5个时，即使是对于年龄＜37岁的患者，每取卵周期的临床妊娠率仅14.0%，而周期取消率则高达40.1%。文献报道，虽然辅助生殖技术近年来取得了快速的发展和较大的进步，但卵巢低反应患者的临床妊娠率仍仅为10%～20%［4］。随着获卵数的增加，可移植胚胎数及优质胚胎数增加，从而使临床妊娠率及活产率，尤其是累积活产率有所提高［5］。

然而，获卵数并不是越多越好，过多的获卵数亦会带来较大的负面影响。COS 过程中随着大量卵泡的发育成熟，高水平的甾体激素对卵母细胞质量及子宫内膜容受性造成潜在危害，影响临床妊娠率，同时OHSS 等促排卵相关并发症的风险升高。并且，过多的胚胎会增加IVF实验室及患者的经济负担，造成卵母细胞利用效率下降。2014年美国的一项纳入20万IVF 周期的大样本研究显示，获卵数＞15个时新鲜移植周期OHSS发生率显著增加，而活产率不再升高［6］。同时在2015年来自英国的一项对7 697例IVF 周期的调查显示，随着获卵数的增加，临床妊娠率及活产率亦逐渐升高；当获卵数≥16时，临床妊娠率及活产率均有所下降，而未成熟卵比例及OHSS 风险均有显著升高［7］。以上大样本研究均表明，当获卵数过多时，在增加OHSS风险及其发生率的同时并未给临床妊娠结局带来明显改善。因此，建议适当把握卵巢的刺激强度以获得最佳的妊娠结局。同时，获卵数过多亦会影响卵母细胞利用率。在10 年前已有研究指出，对于38岁以下的女性，IVF周期中卵母细胞利用效率随着获卵数的增多而有所下降，当获卵≥16 个时，卵母细胞的利用效率仅为1.9%（每获卵活产率）［8］。而随着辅助生殖技术的不断进步与完善，卵母细胞利用效率并无明显提高。另外，获卵数过多对子代亦存在不利影响。2015年一项纳入超过20万周期的大样本回顾性研究发现［9］，对年龄、既往生育情况等进行校正后，新鲜周期移植2枚胚胎获单胎妊娠的患者，获卵数较多者，新生儿平均出生体重降低，低体重儿发生风险增加。但在受卵周期中并无这种关联，考虑与卵巢刺激对内膜的不利影响有关。

二、最适获卵数的确定

最适获卵数是用最安全的方案使患者获得活产所需的最少卵母细胞数，即在确保临床获益及安全性最大化的同时兼顾并发症风险及周期取消结局。诚然，最适获卵数的确定不能千篇一律，应根据患者年龄、卵巢储备、病史等因素进行个体化控制，对于卵巢储备功能良好的年轻女性，尤其是多囊卵巢综合征（PCOS）或首次接受IVF助孕的患者具有更大的指导价值。目前，已有丰富的文献对最适获卵数的范围进行探讨。Sunkara等［10］对英国近20年间40余万新鲜IVF 周期的调查显示，获卵数为0～15个时，新鲜移植周期活产率逐渐升高，而当获卵数≥16个时，活产率呈现平台期甚至下降的趋势。一项Meta分析显示，为获得最佳的种植率，传统降调节方案的最适获卵数为10枚［11］。Ji等［12］对首次接受IVF长方案助孕的2 455名34岁以下中国女性的研究发现，随着获卵数的增加，累积活产率逐渐升高，但中、重度OHSS 发生率亦随之升高。获卵数6～15个时，可获得最佳的新鲜周期活产率，且累积妊娠率较高，OHSS发生率较低，是较为理想的获卵范围。Stanger等［13］历时9年对3 818例IVF周期的随访调查发现，对于年龄≤38岁的女性，获卵8～12个时可在兼顾新鲜及冷冻周期活产、OHSS发生风险及卵母细胞和胚胎利用率的同时获得较佳的妊娠结局。目前，最适获卵数的范围尚无统一结论，但对传统降调节长方案，多认为COS的目标定为获得10～15个卵母细胞，在此区间的获卵数能达到最高的受益-风险比率，即受益程度最高而风险没有增加，那是最理想的状态［14］。

三、获卵数调控策略

获卵数作为COS过程中的可控因素，和临床结局有着密切关系，如何对获卵数进行调控显得尤为重要。调控策略主要包括：促排前卵巢功能评估，个体化促排卵方案制定及促排卵过程中的调控3部分。

1.正确评估卵巢功能，预测获卵数：对卵巢功能的正确评估是合理选择促排卵方案、促性腺激素（Gn）启动剂量及Gn用量的前提。目前，卵巢功能的评估多参照年龄、抗苗勒管激素（AMH）、双侧窦卵泡数（AFC）、基础卵泡刺激素（bFSH）及既往促排卵情况等。2013 年一项纳入28 项研究的Meta分析显示，AMH 及AFC 均可预测卵巢储备功能及临床结局，年龄联合AMH 及AFC对卵巢低反应的预测价值高于单用年龄来预测［曲线下面积（AUC）：0.80vs.0.61，P＜0.001］，其中年龄联合AMH、AFC 及FSH 的 预 测 价 值 最 高（AUC：0.81）［15］。2014年Broekmans等［16］纳入多项指标的随机双盲研究发现，年龄联合AFC、FSH、黄体生成素（LH）、体重指数（BMI）及地域分布对卵巢高反应模型（获卵数＞18 个）的预测价值较高（AUC：0.82），而年龄联合AFC、FSH、LH 及E2对卵巢低反应模型（获卵数＜6 个）的预测价值较高（AUC：0.80）。来自全球对796个IVF 中心共约60 万个IVF 周期的超大样本调查显示，大多数中心认同AMH 及AFC对卵巢储备功能的预测价值，并且认为AMH 对卵巢高反应及低反应的预测价值更大［17］。2015年Nelson等［18］进行的一项共纳入37个IVF中心的研究显示，对于卵巢预后功能较好的患者，无论是促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长方案还是拮抗剂方案，AMH（R2：0.29；0.23）对获卵数的预测效果均优于AFC（R2：0.07；0.07），而AMH 联合AFC（R2：0.30；0.23）的预测价值并无明显提高。对于卵巢反应性，目前主要根据年龄、卵巢储备功能及既往促排周期情况综合评价预测［19］。

2.促排卵方案的个体化选择：对卵巢储备功能进行正确评估之后，结合患者的年龄、病史及既往促排卵情况，个体化选择促排卵方案：长方案、超长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案等。在不同促排方案的基础上，合理掌控优势卵泡数目及临床妊娠结局。

3.促排卵过程中合理调控：COS过程中对获卵数调控的关键在于促排卵过程中对Gn启动剂量、优势卵泡数目的调控及诱发排卵时机的掌握等。关于Gn 启动剂量的问题，全球的大样本调查显示（271个IVF中心，151 100个周期），目前92%的激动剂周期倾向于长方案，年龄＜35岁时59%的IVF中心推荐Gn 150IU 启动，当年龄为35～39岁，51%的中心推荐Gn 225IU 启动［20］。而Barbosa等［21］在2014年的一项对202个拮抗剂周期的研究发现，对于年龄＜38 岁且卵巢储备功能正常的女性，100U 的rFSH 启动剂量即可使大部分患者获得较为满意的促排卵结局和经济效益。2014年一项对4个国家7 个生殖中心的随机性调查研究发现［22］，对于年龄＜37 岁的不孕女性，高反应患者（AMH 2.1～6.3ng／ml）8.6μg 的rFSH 即可使54%的取卵周期获卵在8～14个之间；低反应患者（AMH 0.7～2.1ng／ml）12.1μg的rFSH 即可使60%的取卵周期获卵在8～14个之间。Arce等［23］在2014年对于COS过程中高反应风险患者（AMH＞5.2ng／ml）的研究发现，无论是激动剂长方案还是拮抗剂方案，高纯度（HP）-HMG 均较rFSH 在OHSS高危周期取消率、OHSS发生率及获卵数方面存在一定的优势。在诱导排卵策略的选择方面，最佳HCG 诱导排卵时间的确定是获得合适数量和良好质量卵母细胞的关键。蔡素芬等［24］的研究提出，以≥18 mm／≥14 mm 的卵泡数目介于60%～70%，≥20 mm／≥14 mm 的卵泡数目介于40%～50%及≥14 mm 的卵泡数目，且E2介于200～300pg／ml（732～1 098pmol／L）为主要标准决定HCG 注射时间较为合理。对于高反应及OHSS高风险患者，可以提前诱发排卵，以免更多的卵泡发育或成熟。理论上认为HCG 提前诱发排卵能够避免更多的小卵泡发育，控制获卵数，降低OHSS高危患者OHSS的发生率。El-Sheikh等［25］在1999 年首次提出限制性促排卵方案（LOS），即提前HCG诱发排卵，对5例PCOS患者采用长方案降调节促排卵，最大卵泡直径达12mm 时诱发排卵，取得了理想的获卵数、成熟卵母细胞数及受精率。

虽然目前大部分研究认可IVF 周期获卵数与妊娠结局存在密切的关系，但最适卵泡数是否能直接优化妊娠结局至今尚存争议。有研究指出存在2个以上的优质胚胎是优化妊娠结局的关键因素，既往研究仅关注卵泡数目而忽略胚胎质量［26］。确实，除获卵数外，IVF 妊娠结局还与胚胎质量、子宫内膜容受性、男方精子情况以及实验室培养条件等相关。但不可否认，IVF 过程中获卵数是与妊娠结局显著相关的因素。合适数量的获卵可以在充分利用卵母细胞、获得较满意妊娠结局的同时，降低OHSS等并发症的风险，获得临床效益及安全的最大化。COS过程中，要对患者情况进行充分评估，制定个体化治疗方案，从多方面对获卵数加以调控。

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