食管癌根治性放化疗后复发行胸腔镜切除一例

蒋迎春李博彭林王祥陈利华韩泳涛

食管癌根治性放化疗后复发行胸腔镜切除一例

蒋迎春1李博2彭林2王祥2陈利华2韩泳涛2

食管癌； 根治性放化疗； 胸腔镜手术

目前，电视辅助胸腔镜手术（video－assited thoracoscopic surgery，VATS）已经越来越多地应用到食管外科，是治疗早中期食管癌较理想的手术方法。但食管癌根治性放疗后复发，再行胸腔镜手术尚未见报道。2014年，四川省肿瘤医院胸外科收治了一例食管癌根治性放化疗后复发的患者，我们进行了胸腔镜辅助下放疗后复发性食管癌切除术的探索。

患者 男性，64岁，因“食管癌放化疗后1年，再次吞咽梗阻4个月”于2014年4月10第二次入院。1年前，患者因“吞咽困难1个月”在我院内科第一次住院。入院后胃镜显示：距门齿25～31cm有新生物；活检病理报告示：鳞状细胞癌（图1A、1B）；超声内镜显示：侵犯固有肌层，伴食管气管沟淋巴结肿大；临床分期：T2N1M0。患者不愿手术治疗，转放疗科行影像引导放射治疗（image guide radiation therapy，IGRT），单次剂量为1．8Gy／35f，总剂量为6 300CGy；同期化疗6个周期：多西他赛100mg iv d1，奈达铂100mg iv d1，q21d；靶向治疗8次：西妥夕单抗0．4g，iv qw治疗。患者吞咽困难症状完全缓解，复查上消化道造影提示肿瘤明显缩小，达部分缓解（partial remission，PR），临床治愈出院。4个月前患者再次出现吞咽困难，且进行性加重，仅能进少量流质，恶病质，体重38kg，近4个月体重下降约10kg，无声嘶、背痛。复查胃镜：距门齿26～34cm处黏膜呈放射性改变，黏膜粗糙、质脆，触之易出血，距门齿34cm以下食管环形狭窄，镜身无法通过。活检病理报告：距门齿26cm处查见鳞癌，考虑肿瘤复发（图1C、1D）。患者再次入院，通常的选择是放置食管支架或行胃空肠造瘘术，常规开胸手术，估计患者不能承受，因此尝试用VATS治疗减少创伤。

2014年4月16日，患者在全麻下采取半俯卧位人工气胸行胸腔镜食管癌切除手术，术中探查发现：右肺与食管广泛粘连，食管呈放射性瘢痕样改变，正常解剖间隙消失，上段食管床有大量新生毛细血管网形成，中下段食管呈明显的瘢痕样改变，其中奇静脉弓至左下肺静脉之间最为明显，与左右下肺静脉、胸降主动脉、左右主支气管和心包等分界不清，左喉返神经旁淋巴结与主动脉瘢痕性融合。手术中食管与肿瘤的游离非常困难，依靠电钩和剪刀交替使用完成，食管区域淋巴结因瘢痕性融合无法清扫；腹腔镜＋手辅助下游离胃，胃管状成形，清扫胃周及脾动脉、腹腔动脉干、肝总动脉旁淋巴结；在颈部行食管——胃器械吻合术。术毕大体标本见：食管中段局部增厚，下段主要为放射性瘢痕狭窄。术后病理报告：食管黏膜部分缺损，查见小灶浅表性食管鳞癌浸及黏膜下层（图1E、1F）；食管残端未见癌累及；贲门及部分胃的胃切缘未见癌累及；贲门旁淋巴结3枚未见癌转移。送检：右喉返神经旁淋巴结1枚、脾动脉旁淋巴结1枚、肝总动脉旁淋巴结2枚、腹腔干动脉旁淋巴结2枚，未见癌转移。

术后当天患者返回重症监护病房（intensive care unit，ICU），第2天转回普通病房。术后患者先后出现贫血、低蛋白血症、左胸积液等并发症，经对症治疗好转，未发生肺部感染，术后2周复查消化道造影提示吻合口和幽门均通畅，开始进食流质，术后第18天治愈出院，体重47kg；术后第30天，体重53kg。随访至2015年10月20日，患者仍存活，一般情况好，可进普食，有声嘶，偶有吞咽不适，无呛咳、反流等不适，肿瘤无复发。

讨论 VATS是治疗早中期食管癌较理想的手术方法，胸腔镜手术与传统开胸手术比较具有创伤小、开关胸时间短、出血少、胸引管拔出较早、下床时间早、住院时间短的优势，是真正意义上的快速康复。由于不切断、不撑开肋骨、不切断胸壁肌肉（前锯肌、背阔肌和肋间肌），减少了术后切口炎症性渗出，缓减了患者的术后疼痛，从而保证了术后有效咳嗽排痰。尤其重要的是，由于保持了胸廓的完整性，可有效改善术后患者的通气功能，从而减少术后肺部并发症的发生。

术前放化疗加手术这一综合治疗模式被认为可提高部分局部中晚期食管癌患者的疗效［1－3］。朱成楚等［4］认为，如果手术时机把握恰当，术前同步放化疗不会增加，甚至还可能减小腔镜手术的难度。Warner等［5］的研究结论：没有证据表明，晚期食管癌术前放疗后行胸腔镜手术会增加并发症和病死率。提示胸腔镜食管癌手术适应证正在逐渐扩大。但对于食管癌根治性放疗后复发，行胸腔镜手术切除尚未见报道。为降低挽救性手术并发症的发生率及病死率，我们对根治性治疗后复发的患者首次进行了电视胸腹腔镜下食管癌切除的探索。

对于食管癌患者行术前放化疗和根治性放疗后，由于放射性损伤，均有不同程度的放射性肺纤维化，加上营养不良、免疫功能低下，如果能进行胸腔镜手术、减少胸廓创伤、降低肺部感染发生的可能性，对患者的手术承受能力和术后恢复均有很大益处。但放疗后食管床出现纤维化改变，肿瘤和转移淋巴结部位放疗剂量较大，会出现明显的瘢痕增生，造成与周围重要器官和组织分界不清，将极大地增加手术难度和手术风险。开放性手术可以充分利用手的触感，万一有意外情况，可以马上用手控制；而胸腔镜手术，唯有依靠丰富的手术经验和手术技巧才能完成。笔者进行首例探索后，证明运用VATS行食管癌切除治疗根治性放化疗后复发食管癌可行，但要慎重。只有在具备先进设备和丰富经验的单位才可以开展这种根治性放疗后复发的腔镜食管癌的挽救性手术。

图1 食管癌组织病理学特征（HE染色）。A、B：放化疗前诊断鳞状细胞癌（中倍放大）；C、D：手术前查见鳞癌，考虑肿瘤复发（低倍放大）；E、F：手术后鳞状细胞癌侵及黏膜下层（中倍放大）

1 Urshel JD，Vasan H，Blewett CJ．A meta－analysis of

randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemotherapy and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer［J］．Am J Surg，2002，183（3）：274－279．

2 Fiorica F，Di Bona D，Sschepis F，et a1．Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer a systematic review and meta－analysis［J］．Gut，2004，53（7）：925－930．

3 赫捷．食管癌综合治疗的现状与展望．［J］中华胃肠外科杂志，20l1，14（9）：657－659．

4 朱成楚，陈保富，孔敏，等．术前放化疗加胸腹腔镜联合手术在局部中晚期食管癌中的应用体会．［J］中华胃肠外科杂志，2012，15（9）：943－946．

5 Warner S，Chang YH，Paripati H，et a1．Outcomes of minimally invasive esophagectomy in esophageal cancer after neoadjuvantchemoradiotherapy［J］．Ann Thorac Surg，2014，97（2）：439－445．

2015－10－30）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．014

610041 成都，西南医科大学临床医学院1；四川省肿瘤医院胸外科2

彭林，Email：penglinms＠126．com

蒋迎春，李博，彭林，等．食管癌根治性放化疗后复发行胸腔镜切除一例报告［J／OL］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：272－273．