医师多点执业中的法律问题探讨

戴志鑫，张鹭鹭

(第二军医大学卫生勤务学系军队卫生事业管理研究所，上海 200433)

随着公立医院改革的逐渐深入，医师多点执业政策的受关注度也越来越高，中央与地方都推出了各种规定推行该政策，但是事实上实施效果很一般，每个省申请多点执业的医师数量很少，特别是公立医院的在职医师，更是很少有人申请。在我国，虽然相关的法律法规禁止医师多点执业，事实上，医师以“会诊”“讲课”等名义到其他医院行医已是不争的事实。这说明不管是民众还是医师对多点执业政策很有需求，“开飞刀”原因:一是与我国公立医院的行政体制有关，医师是“单位人”，而不是“自由人”;二是与相关法律规定有关，我国还没有任何一部法律提出允许医师多点执业。此外，还有一个不容小视的问题是医师的“走穴”和“非法行医”带来的负面影响。

1 医师多点执业背景分析

1．1 医师多点执业定义 医师多点执业指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。1999年施行的《执业医师法》确立了我国医师的注册制度，此举将医师与公立医院紧紧地捆绑在一起。医师只有通过国家统一考试，才能获取执业资格，而且无法自由选择自身工作的方式，只能在一家医疗机构注册，越雷池半步，即属非法行医［1］。

1．2 我国医师多点执业的立法现状 我国关于医师执业的法律规定有《执业医师法》《医师执业注册暂行办法》《医师外出会诊管理暂行规定》《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》等，1999年5月1日起施行的《执业医师法》第13条规定:“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”第14条规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”《执业医师法》明确了医师必须在唯一的一个注册执业地点执业，为禁止多点执业和“走穴”提供了法律依据［2－3］。

2 我国医师多点执业的立法不足

2．1 缺乏法律保护 实施缺乏合法性根据 截至到目前，我国还没有一部真正认可医师多点执业的法律，根据法律的位阶效力，法律高于部门规章，因此，《执业医师法》只要还没有被修改或废止，医师多点执业仍旧是被法律禁止的行为。医师多点执业作为一项新政策，如果没有法律的规范和支撑，必将存在很多隐患与风险，最终阻碍新政策的推广［4］。

2．2 缺乏可操作性 医师多点执业是一个庞大的系统改革，必然面临着众多的障碍和困难，其中不仅涉及到政策问题，更是涉及到法律问题以及我国医院传统的人事改革等方面的困难，如:多点执业中医师和原医院和第二、第三执业医院的关系属性，不同的法律关系下各方的权利义务不相同;医疗损害责任的承担也不同;当然，也有部分医师走出原有的体制成为自由执业者，其同时与多个医院形成松散型的合同关系。另外，还有多点执业中的监管及风险防范等一些列法律问题。医师多点执业面临如此众多的法律问题尚未解决，导致实际推行医师多点执业缺乏可操作性，医师和医院都心存疑虑，不敢轻易申请医师多点执业［5］。

2．3 多点执业的医师责任能力问题 医师多点执业可能会增加医疗风险，而且，一旦产生医疗事故和医疗纠纷，开展多点执业的医师可能将面临经济赔偿，有时甚至是巨额赔偿，这对于个体医师是沉重的负担甚至难以负担。与此同时，患者的身体甚至生命在遭到医疗损害后，不能得到适当的赔偿，容易引发医患纠纷，影响社会稳定和谐。因此，多点执业的医师责任能力问题是一个不可忽视的问题，必须引起高度重视。多点执业的医师出了医疗事故是否要对外直接承担民事责任问题，应该是原来“走穴”医师对外是否承担民事责任问题的延续。以前的案例中，原先“走穴”医师发生医疗损害赔偿纠纷一般不用直接对原告承担民事责任，理由有两个，一是用民事法律上的职务行为论;二是用现行的《医疗事故处理条例》规定违法要件论［6］。

2．4 医师多点执业中的竞业问题 在医师多点执业过程中，竞业限制首先是指禁止开展多点执业的医师私自转移患者。医师在多个医疗机构执业，难免会出现个别医师为了一己之利而不顾患者利益将接诊的患者转移至其他执业医院，从中获取更多的经济利益。另一种情形就是泄露技术秘密，尽管根据我国《专利法》第25条规定，对疾病的诊断和治疗方法不授予专利，但是对于医院的某些配方、自己独创的管理流程等技术秘密，法律还是给予一定程度的保护，医师在多点执业过程中如果为了一己私利，无视医院的合法权益，将技术秘密泄露给其他执业医院，即违反竞业禁止的义务。

2．5 医师多点执业中的法律监管问题 放开医师多点执业可以使医师获得更加可观的经济收入，某些医德不高的医师有可能基于自身的趋利行为，将医师“救死扶伤”的神圣职责抛之脑后，一味的追求经济利益而不顾医疗质量和职业道德，将多点执业当成谋利的渠道，借助自身的医疗权利和技术大肆的圈钱，导致医疗秩序混乱和医疗纠纷大增，甚至引起社会群体纠纷和矛盾，民众的医疗健康失去保障，因此对医师多点执业的监管极为重要和迫切，关系到医师多点执业的成败。

2．6 多点执业医师与各执业地点医疗机构之间的法律关系问题 关于多点执业医师与各执业地点医疗机构之间的法律关系，无论是学者还是实践中开展多点执业的医师和医院，基本上一致认为应该是合同关系，但具体是劳动合同关系，还是雇佣关系或者承揽关系、委托关系，则没有统一的说法。而且，不同的合同关系下，各方的权利义务各不相同，医疗损害责任的承担更是不同。当然，也有部分医师走出原有的体制成为自由执业者，其同时与多个医院形成松散型的合同关系。多点执业医师与各执业地点医疗机构之间的法律关系问题是解决其他问题的关键，不仅涉及到合同各方权利义务和责任承担等问题，而且还涉及到医院的人事改革和管理问题等［7］。

3 完善我国医师多点执业的法律思考

3．1 加快医师多点执业的相关立法和修订 实施医师多点执业首先要从法律上解决其合法性问题，一方面，需要加快推进《执业医师法》的修订工作，使医师开展多点执业有法可依，明确医师多点执业过程中的权利、义务和责任，消除医师执业背后的法律风险和隐患，使医师放心大胆的申请注册多点执业，在更多的岗位上发挥余热。另一方面，应该继续出台一些医师多点执业相关的管理办法和实施细则，对医师多点执业的申请条件、实施程序、监管办法、责任分担等作出明确详细的规定，确保医师多点执业有条不紊的推行。

3．2 建立健全医疗责任保险制度 我国实施医师多点执业，必须建立健全医疗责任保险制度，鼓励甚至强制多点执业医师参加医疗责任保险，为医院和医师解决后顾之忧，也使患者的合法权利能得到充分及时的救济。在发达国家，医疗责任保险是职业责任保险中最主要的业务来源。至于多点执业医师如何参加医疗责任保险，可以向国外其他国家学习借鉴。

3．3 建立医师执业竞业限制制度 对劳动单位忠诚，严格保守劳动单位的商业秘密，自觉维护劳动单位的合法权益是每一位劳动者的义务。医师作为特殊的劳动者也应当自觉地维护各个执业医院的商业秘密及其他合法利益。因此，对医师私自转移患者的行为和医师泄露技术秘密以及其他侵害执业医院合法权益的行为，法律应该予以明令禁止，卫生行政部门和行业协会也应当不断的加强监管和惩罚力度，同时不断加强医师的医德教育，不断提高医师的医德水平和个人修养。另外，医师在与各个执业医院签订合作协议时，也应当明确约定相关的竞业限制。

3．4 加强医师多点执业的法律监管 首先，严格医师多点执业准入制度。并不是任何医师都可以申请多点执业，申请多点执业的医师必须符合一定的标准，包括地域标准、职称标准、医疗技能标准、时间精力标准、医德标准等，以确保医师多点执业过程中的医疗质量和医疗安全。其次，建立严格统一的医师执业监管和考核评价制度。各级卫生行政部门应严格加强对多点执业活动的行业监管，避免医疗人才的无序流动，以免影响正常的医疗和科研工作。再次，制定透明的分配办法。医师开展多点执业获得的收入必须纳入到税务部门的监测之中，避免医师偷税漏税的行为。

3．5 明确医师多点执业的合同性质及责任承担 合同性质不同，医师和医疗机构的权利义务不同，发生医疗纠纷后，各自应当承担的医疗责任更是大有不同，因此，多点执业医师与聘请医院在签订协议时，不仅要明确多点执业医师的执业范围、工作时间、工作地点、薪资待遇、聘请期限、科研成果的归属以及违约责任等之外，还应当明确合同的性质，以及在多点执业过程中一旦发生医疗侵权纠纷时，医师、多点执业医院和原医院各方应当如何分配损害赔偿责任等，避免发生医疗侵权纠纷后，各方互相推诿责任，损害患者、医师和医院的合法权益，最终导致医师无法继续多点执业［8－9］。

［1］ 张颂奇．多点执业迷途［J］．中国医院院长，2012(22):28－30．

［2］ 彭媛嫒，邓世雄．我国实施医师多点执业的法律研究［J］．医学与哲学，2009，30(11):49－51．

［3］ 徐 江．医师多点执业的侵权法问题［J］．医院院长论坛，2010(1):57－58．

［4］ 熊昌娥，方鹏骞．我国公立医院注册医师多点执业可行性的利益相关集团分析［J］．医学与社会，2010，23(3):45 －47．

［5］ 王章泽，祝芳芳，杨金侠．关于医师多点执业的思考［J］．中国医院管理，2009(10):4－6．

［6］ 张 引．论出台医师多点执业监管法律的必要性［J］．卫生软科学，2010，23(2):12 －14．

［7］ 王继红．医改方案视野下的医师多点执业研究［J］．中国医学伦理学，2010(2):112－113．

［8］ 赵永云．浅议医师多点执业背后的法律风险［J］．法制与社会，2013，4(下):85－86．

［9］ 李筱永．医学与社会医师多点执业的法律风险及其防范机制初探［J］．2010，23(10):82 －83．