病历中患者姓名规范化流程管理

丁苏青，朱寿美，赵家红，杨晓华

(解放军第401医院质管科，青岛 266071)

病历属法律文书，患者姓名在病历中起主导性作用。由于患者姓名错误易导致病案管理混乱，患者医疗费用报销、伤残鉴定理赔、病历复印等障碍，甚至引发医疗纠纷［1］。本文对病历中患者姓名错误的原因进行分析，制定患者姓名确认及更正的规范化流程，取得初步效果。

1 患者姓名错误的原因分析

1．1 患方问题 患方不重视，随意书写，出现同音字错误，或以小名、曾用名挂号;即使发现错误也无更正意识;也有为骗取保险费以他人姓名顶替，患者因一时的医疗费同意使用假姓名;还有患者本人骗取病疗费刻意更改姓名;以及接收的“三无”人员。

1．2 医方问题 挂号室、住院处录入疏忽;接诊医师书写字迹潦草，导致住院处录入错误。电子病历姓名栏字数限制于四字以内，部分少数民族或外文姓名等无法完整填写。

2 患者姓名错误的负面影响

2．1 干扰医疗秩序 患者得知姓名错误无法伤残鉴定等不利影响则要求更正姓名，对医师无法更改的解释常不接受，甚至吵闹，医师苦不堪言;个别医师被迫违规更改患者姓名，则出现病历前后姓名不一致，检验检查报告与病历姓名不一致，导致病历缺陷。

2．2 影响报销鉴定 各种医疗保险审核制度日益完善，对姓名准确性要求更加严格［2］。患者结算发票、病历中姓名与身份证姓名不一致、检验检查报告中患者姓名与病历中不一致等情况，均会阻碍医疗费用报销、伤残鉴定等，常引发纠纷。

2．3 影响病案管理 患者再次住院病案号变更，病案不连续，一人多号。患者身份证、户口本中姓名与病历中不符，医方难以通过现有资料确认患者身份，患方复印病案资料困难。

3 患者姓名确认规范化流程

3．1 规范患者姓名确认核对流程 加强患者姓名确认是避免错误的关键［3］，持身份证挂号就诊、办理住院的方法，便于核查患者姓名。采用五环节把关:一是挂号处、接诊医师确认;二是接诊医师依据“身份证”书写《住院证》;三是住院处正确填写首页，并当日核查;四是入科接收护士、医师核对;五是经手人员告诫患方姓名准确的重要性。

3．2 规范患者姓名更正证明开具流程 患者持身份证挂号，无明确的法律法规支持，无法作为制度化实施，部分患者不接受，尤其是遇到急诊患者或他人办理住院时，患者姓名错误的现象仍时有发生。2013年6月本院开始实施开具《患者姓名信息更正证明》(简称《更正证明》)流程，明确病历原件不做任何更改。按不同情况规范流程。①患者新入科就发现姓名错误的，即时到住院处办理更正。②已做检验检查的，住院期间不再更正，待出院结算前，经治医师开具《更正证明》，科主任审核，核算处更正发票中姓名，病案室将《更正证明》原件与其病历一并存档。患方持复印件加盖病案公章作为证明用于医保报销、伤残鉴定等。③出院多日的，患方需持结算发票原件，到原住院科室，由经治医师按流程办理。④“无名氏”收住的，一旦明确姓名，经治医师可及时开具《更正证明》，到住院处更改姓名。经治医师于当日病程中记录相关内容，之前病历、检验检查报告等不做任何更改，《更正证明》随病历归档。⑤四字以上姓名的，病历中只显示患者姓名的前四个字，出院时经治医师开具《更正证明》，作为完整姓名的证明。

4 患者姓名规范化流程的管理

4．1 提高认识与培训管理 首先从教育入手，使医务人员充分了解患者姓名错误的负面影响;其次加强流程培训，掌握患者姓名确认及更正流程;再者加强《更正证明》开具的管理及督查。

4．2 规范流程与持续改进 坚持患者姓名确认及更正规范化流程管理持续改进，在电子病历中建立《更正证明》模版，便于临床医师使用。规范格式及内容，将患者身份证、结算发票复印其中，增加客观性。杜绝由于更改姓名导致的病历中患者姓名前后不一致的现象;确保患者再次住院时，姓名正确且病案号不改变，保持了患者病历的连续性［4］。

4．3 初步收效与存在问题 实施一年前后对照比较，总体患者姓名错误发生率同比下降57%，患方原因致姓名错误的同比下降47%，医师填写错误的同比下降72%，住院处录入错误的同比下降86%，挂号室录入错误的同比下降39%，同时各种原因导致更改患者姓名而引发纠纷的发生率大大下降。由于患者的身份核实是一个比较复杂的问题，技术性较强，对于少数故意应用他人姓名的患者，在患者就医过程中医院很难察觉，往往是患者要求更正姓名时才发现［5］。对于患者姓名的真伪医院无法证实，尚无明确的法律法规，有待健全，便于医院规范管理。

［1］ 俞宏彬，杨 枫，黄昭艳，等．住院患者基本信息录入常见错误分析［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(6):530 －532．

［2］ 陈旭光，魏宗婷，唐振刚，等．谈加强患者更正姓名的管理［J］．解放军医院管理杂志，2010，17(11):1036－1044．

［3］ 杨 雪，王治国．患者身份和标本识别的准确性［J］．实用医院临床杂志，2012，9(3):18 －21．

［4］ 王修凯，李庆梅．病案号重错原因分析［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(5):487 －488．

［5］ 张新升，朱子昱，张 勇．患者就医过程中姓名错误的原因分析及防范对策［J］．医院管理论坛，2013，30(1):21 －22．