肠促胰岛素用于减肥手术治疗肥胖2型糖尿病的价值分析

刘品力 陈燕玲

世界卫生组织调查发现，全球糖尿病患者发病率逐年增长。中国成年人糖尿病的发病率约为10%左右，2型糖尿病患者在9成以上[1]。近几年，国内外减肥外科的发展蓬勃，大量的研究显示，减重手术能够有效缓解2型糖尿病，尤其是针对肥胖2型糖尿病患者[2]。腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路（LRYGB）手术在肥胖2型糖尿病患者的治疗应用中备受临床学者的关注。自2013年3月至2014年3月，我科对肥胖2型糖尿病患者开展LRYGB手术+艾塞那肽治疗，共有50例患者接受治疗并完成术后1年的随访。本次研究中笔者对50例肥胖2型糖尿病患者接受治疗前后的临床资料和治疗效果进行回顾性分析，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年3月至2014年3月我院收治的50例肥胖2型糖尿病患者作为研究对象，均行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路减肥手术+艾塞那肽治疗。所有患者诊断均符合2型糖尿病的诊断标准[3]。其中男性患者28例，女性患者22例；年龄在33～65岁，平均（44.6±9.3）岁；糖尿病病程在1～14年，平均（7.8±3.6）年；体质指数均在25.0 kg/m2；合并有脂肪肝9例、高血压10例、血脂异常15例。所有患者均对整个研究过程知情，且自愿签署相关同意书后参与本次研究。

二、病例选取标准

①患者糖尿病诊断空腹血糖值在7.11 mmol/L以上，餐后2 h血糖水平在11.11 mmol/L以上；②年龄在65周岁及以下，病程不超过15年，已采用降糖药物（排除使用DPP-4抑制剂、GLP-Ⅰ受体激动剂）治疗，治疗时间在1年及以上，但血糖控制欠佳或发生相关并发症和代谢综合征；③胰岛储备功能基本正常，空腹血清C肽水平在300 pmol/L；④无相关消化道手术史。排除①胰岛素抗体（+）；②胰岛储备功能异常；③病程在15年及以上；④严重心脏、肝脏、肾脏功能不全，对手术治疗不耐受；⑤合并严重的糖尿病相关并发症、恶病质等患者[4]。

三、治疗方式

完善术前准备，采用全身麻醉的方式完成LRRGB，在腹腔镜下将肝左外叶进行悬吊，暴露贲门，采用超声刀将肝胃韧带切开，在贲门下约3.0 cm处将腹腔镜直线切割吻合器经胃小弯侧放入，对胃部进行切割制作胃小囊，容量约为30～50 mL。采用直线切割吻合器在Treitz韧带以下约100 cm处切断空肠，并于结肠前进行胃空肠的Roux-en-Y吻合，自胃空肠吻合口向下约100 cm处完成空肠侧的侧吻合。所有患者均在手术后原有药物治疗的基础上加用美国 Eli Lilly Nederland B.V.生产的艾塞那肽注射液 （百泌达）（H20090382，2009年 5月 8日）治疗，初始剂量为 5 μg，分别在早晚餐前1 h行皮下注射治疗，持续治疗一个月以后将剂量增加到10 μg持续治疗3个月。其中服用二甲双胍降糖的患者方案保持，服用磺脲类药物治疗的患者药物剂量减半。治疗期间，定期进行复诊，1次/周。

四、观察指标

术后随访1年，分别进行术前、术后1、3、6、12月患者的体质指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（2hFBG）、糖化血红蛋白 （HbAlc）、肠促胰岛素GLP-Ⅰ、胃肠激素Ghrelin等的记录，并进行比较。

五、统计学处理

实验数据录入SPSS 14.0专业统计学软件进行处理，计量数据以±s表示，采用t检验，计数数据以%表示，采用χ2检验，当P＜0.05时，统计学差异具有显著意义。

表1 手术治疗前后糖尿病相关指标水平比较 （±s）

表1 手术治疗前后糖尿病相关指标水平比较 （±s）

注：与术前相比，#P＞0.05，差异无统计学意义；*P＜0.05，差异有统计学意义。

BMI（kg/m2） FBG（mmol/L） 2hFBG（mmol/L） HbAlc（%） C肽（pmol/L）术前 33.8±6.7 9.5±2.6 15.2±2.5 9.7±1.6 459.6±125.3术后1月 32.6±1.5# 7.4±1.4* 12.5±1.2# 6.8±1.5* 478.6±136.5#术后3月 28.5±1.6* 6.6±1.2* 8.8±1.9* 5.9±0.8* 518.5±132.7*术后6月 25.6±1.1* 6.2±0.8* 8.3±1.2* 5.6±0.7* 526.3±143.2*术后12月 24.1±1.0* 4.5±1.2* 7.3±1.6* 5.2±0.2* 548.6±136.4*

结 果

一、手术前后患者的糖尿病相关指标变化分析

手术前患者 BMI、FBG、2hFBG、HbAlc 水平高于术后；C肽水平较术后低。本次研究取具有统计学意义的数据对研究对象的糖尿病相关指标进行展示，见表1。

二、手术前后肠促胰岛素水平变化分析

患者胰高血糖素样肽（GLP）-Ⅰ术后高于术前；胃肠激素（Ghrelin）水平术前高于术后，但术后逐渐上升，存在明显差异，见表2。

表2 50例手术前后肠促胰岛素水平比较 （±s）

表2 50例手术前后肠促胰岛素水平比较 （±s）

GLP-Ⅰ（pmol/L） Ghrelin（pg/L）术前 3.5±1.6 389.6±46.7术后1月 19.8±3.9* 223.7±43.5*术后3月 21.9±3.2* 231.7±38.6*术后6月 23.6±2.7* 275.6±45.8*术后12月 34.7±5.8* 286.1±33.2*

三、手术并发症分析

50例患者术后发生再出血1例、吻合口漏1例、再次手术1例、低血糖2例、营养不良1例，共发生3例（部分患者同时发生几种并发症），发生率为6.0%。

讨 论

糖尿病的发病率逐年上升，以往的治疗方式对患者胰岛β细胞功能的进行性损伤无明显的抑制作用，临床迫切需要更加科学有效的治疗方式对糖尿病患者的血糖进行控制并保护胰岛β细胞的功能。肠促胰岛素类降糖药物是近几年开发的治疗糖尿病的新型药物。胰高血糖素样肽（GLP-Ⅰ）是肠促胰岛素的一种，其对胰高血糖素的分泌有抑制作用，可促进胰岛素的分泌，同时对β细胞对胰岛素的敏感性具有增强作用；能够有延迟胃排空，抑制食欲，从而减低体重；对胰岛β细胞的新生、增殖和再生具有促进作用，同时抑制其衰亡，改善胰岛β细胞的功能；还能够降低甘油三酯和血压，保护心脑血管系统[5-6]。

艾塞那肽是在蜥蜴分泌的毒液中进行提炼而得到的一种天然的GLP-Ⅰ类似物，和人类的GLP-Ⅰ拥有53.0%的同源性，可对GLP-Ⅰ的作用进行模拟，在第1、2时相增加胰岛素分泌。经皮下注射后期T/2为2.4 h。相关研究发现，艾塞那肽对糖化血红蛋白的降低量可达0.5%～1.0%，其不仅可降低血糖，同时还具有降压效果[7-8]。但艾塞那肽主要是经肾小球滤过作用和蛋白酶的水解清除，因此肾脏疾病终末期及严重肾脏功能损伤（肌酐清除率在30 mL/min以下）的患者不推荐使用。本文研究中手术前患者BMI、FBG、2hFBG、HbAlc水平均较高，术后降低；C肽术前水平较低，术后明显升高（P＜0.05）。患者胰高血糖素样肽（GLP）-Ⅰ术后逐渐上升，至术后1月已存在明显差异（P＜0.05）。Ghrelin术前较术后高，但术后逐渐上升与术前相比具有明显差异（P＜0.05）。提示艾塞那肽在减肥手术对肥胖2型糖尿病患者的治疗中可显著改善患者的血糖水平，减轻体重，恢复GLP-Ⅰ、Ghrelin的分泌。因为部分患者在术前已经接受胰岛素治疗，故C肽水平更能够说明胰岛功能，术后患者的C肽水平逐渐上升，胰岛β细胞功能明显改善。临床对2型糖尿病的治疗理想目标为同时改善临床症状并阻止病情和并发症的发生发展[9]。以往的治疗不能够逆转胰岛β细胞功能的降低，故对疾病的发展无明显的控制作用。艾塞那肽是GLP-Ⅰ受体激动剂，通过皮下给药，结合GLP-Ⅰ受体后具有促胰岛素分泌效应，进而有效控制血糖。并延缓胃部排空，降低食欲进而让患者体重降低[10]。本文研究结果与上述内容相符。

综上所述，肠促胰岛素（艾塞那肽）用于减肥手术治疗肥胖2型糖尿病能够有效控制患者血糖，降低体重，恢复C肽、GLP-Ⅰ、Ghrelin的分泌，逆转受损的胰岛β细胞功能，具有较高的临床实践价值。

1 林琳,计敏,赵志泉,等.四种胃肠激素在糖尿病胃动力障碍中的作用.现代消化及介入诊疗,2003,8(2):74-77.

2 贺永刚,杨善智.胃旁路术治疗2型糖尿病研究进展.中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(6):525-526.

3 中国糖尿病杂志编辑部.关于糖尿病的新诊断标准与分型.中国糖尿病杂志,2000,8(1):5-6.

4 李晗,高宏凯,胥阳,等.胃转流术后非肥胖2型糖尿病患者血清胰高血糖素样肽-1浓度变化的研究.中华临床医师杂志 （电子版）,2012,6(7):119-121.

5 颜伟,张克难.胃旁路术对非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者降糖治疗的效果分析.现代消化及介入诊疗,2014,12(3):163-165.

6 邢春燕.肠促胰岛素在1型糖尿病中的作用和应用前景.医学综述,2014,20(2):309-312.

7 汪艳芳,郑瑞芝,王遂军,等.艾塞那肽注射液对口服降糖药控制不佳的肥胖2型糖尿病的疗效分析.中华内科杂志,2012,51(8):645-646.

8 Li Y,Perry T,Kindy MS,et al.GLP-1 receptor stimulation preserves primary cortical and dopaminergic neurons in cellular and rodent models of stroke and Parkinsonism.Proc Natl Acad Sci U S A,2009,106(4):1285-1290.

9 周琳,李佳智.罗格列酮治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的疗效及机理探讨.现代消化及介入诊疗,2013,18(3):168-170.

10 Jiménez A,Casamitjana R,Flores L,et al.GLP-1 and the long-term outcome of type 2 diabetes mellitus after Roux-en-Y gastric bypass surgery in morbidly obese subjects.Ann Surg,2013,257(5):894-899.