恶性肿瘤患者肠内营养支持途径比较研究

郑丽梅 杨 波 陈仕梅

恶性肿瘤俗称 “癌症”，在中国的发病率大约为235/10万，死亡率大约为148/10万，随着社会高速发展和自然环境的改变，其发病率和死亡率仍在持续上升，给患者家庭和社会带来了沉重的心理和经济负担[1-2]。研究发现部分恶性肿瘤和消化道肿瘤术后易致不能正常饮食，而肠内营养支持是维持其营养补给及胃肠道功能的最好方式[3-4]。目前肠内营养支持的途径主要包括三类，即鼻胃管置入、外科胃造瘘和经皮内镜下胃造瘘等，其各有优缺点，本研究对这三种肠内营养支持途径进行回顾性分析，为不同患者的临床选用提供综合参考。

材料与方法

一、研究对象

2012年06月至2014年09月广东省高州市人民医院收治的83例因吞咽困难、进食呛咳不能正常饮食需肠内营养支持治疗的晚期未经肿瘤切除术治疗的恶性肿瘤患者（其中49例食管癌和34例结直肠癌），其中行鼻胃管置入24例，外科胃造瘘28例，经皮内镜下胃造瘘31例，纳入患者的基本情况见表1，各组性别、年龄、体重指数（BMI）、Karnofsky（KPS）评分以及疾病种类分布比较差异无统计学意义（P均>0.05）。所有患者或其家属均已签署知情同意书，并且本研究已获高州市人民医院伦理委员会批准。

二、手术方法

1.鼻胃管置入

清洁口腔，将胃管经一侧鼻孔缓慢下至胃部，置入长度相当于患者鼻尖到剑突的距离，用布胶布固定鼻胃管[5]。

2.外科胃造瘘

行术前常规检查，排除手术禁忌，于术前12 h内禁食、8 h内禁饮，气管内插管或硬膜外全身麻醉，常规消毒后使用荷包式或隧道式胃造口术，具体操作按手术规程进行[6]。

3.经皮内镜下胃造瘘

行术前常规检查，排除手术禁忌，于术前8 h内禁食，胃镜检查排除幽门梗阻和确定穿刺部位后消毒铺巾，局部麻醉后在胃镜监视下行穿刺置管术，确认置放妥当退镜，体外固定造瘘管[7]。

三、观察指标

观察三种肠内营养支持途径的手术时间、安全性、有效率以及费用，其中安全性主要是从患者的主观不适和并发症的发生率两方面进行评价。主观不适的评价采用疼痛数字评分法（NRS）对患者术中及术后的手术相关疼痛不适进行评价，以提问的方式询问患者有无不适感，及疼痛程度，按疼痛强度不同用0～10分表示，0分为无痛，10分为不能忍受的剧烈疼痛[8]。并发症主要包括消化道出血、反流性食管炎、吸入性肺炎、电解质紊乱等，评价其发生概率。费用单指完成鼻胃管置入、外科胃造瘘和经皮内镜下胃造瘘手术的实际花费，不包括因手术引起并发症的治疗费用和其它住院费用。

四、统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验、计数资料以%表示，采用χ2检验。比较三种肠内营养支持途径间的差异，双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

比较鼻胃管置入、外科胃造瘘和经皮内镜下胃造瘘等三种肠内营养支持途径：三者手术时间有显著差异（χ2=70.46，P<0.01），鼻胃管置入所需时间最短，而经皮内镜下胃造瘘次之；术后外科胃造瘘患者有较明显的疼痛不适感，经皮内镜下胃造瘘者有轻度不适，而鼻胃管置入患者很少有疼痛感出现，三组NRS评分差异有统计学意义 （χ2=10.26，P<0.01）；经皮内镜下胃造瘘并发症发生率显著低于其它两种途径（χ2=9.37，P<0.01）；三者的手术有效率均在90%以上，但差异无统计学意义（χ2=0.91，P=0.63）；鼻胃管置入所需费用较低，而其它两种途径的费用均较高（x2=73.80，P<0.01）。见表2。

讨 论

本研究对不能直接进食的恶性肿瘤患者采用的三种不同肠内营养支持途径，包括鼻胃管置入、外科胃造瘘和经皮内镜下胃造瘘的手术时间、安全性、有效率以及费用进行了回顾性分析，比较发现鼻胃管置入和经皮内镜下胃造瘘或许是肠内营养支持途径中最优的手段，前者价低、手术时间短、患者无明显不适，而后者也以较短的手术时间和低并发症发生率取得明显优势。

前期也有不同的研究报道了经皮内镜下胃造瘘和鼻胃管置入或外科胃造瘘途径的区别。郭召军等[9]发现经皮内镜下胃造瘘的吸入性肺炎、反流性食管炎、消化道出血的发病率明显低于鼻胃管置入，且患者耐受性好。黄华彬等[10]比较了经皮内镜下胃造瘘和外科胃造瘘的优劣，前者手术时间及住院时间明显短于后者，且并发症发生率也较低。本研究结果与其一致，但更深入分析了患者的主观不适和手术费用，综合比较了三种肠内营养支持途径的优劣。

表1 纳入患者的基本情况表

表2 三种肠内营养支持途径比较

对于恶性肿瘤患者，无论是消化道术后，还是肿瘤所致不能通过食道进食的，肠内营养是改善机体营养和维持肠道功能最佳方法之一[11-12]，而本研究通过对83例肿瘤患者的观察发现，经皮内镜下胃造瘘是一种安全、可靠、有效的肠内营养途径，可减轻肿瘤患者因手术创伤和并发症带来的痛苦和身体打击，是肿瘤患者对症治疗的重要手段，而鼻胃管置入以其低廉的价格和操作时间短的优势也适用于硬件设备不足、经济条件稍差的单位和个人。

1 郑荣寿,张思维,吴良有,等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤,2012,21(1):1-12.

2 游伟程.肿瘤流行病学研究面临的新机遇与挑战.中华预防医学杂志,2013,47(8):684-685.

3 王颖,袁昕,严明权.经皮内镜下胃造瘘术肠内营养治疗对鼻咽癌放疗患者的临床疗效.实用临床医药杂志,2014,18(9):93-95.

4 李卡,肖雪玲,刘爽,等.胃癌患者术后早期肠内营养的疗效评估.中国普外基础与临床杂志,2013,20(2):174-177.

5 王莉慧,夏瑰丽,刘梅娟.两种鼻胃管在消化系统疾病患者中一次性置管成功率的比较.基础医学与临床,2013,33(12):1619-1620.

6 潘文疆.经皮内镜下胃造瘘术与外科手术胃造瘘术的临床对比研究[D].福建医科大学,2012.

7 许昀,林锦,韩露,等.经皮内镜下胃造瘘术在进展期鼻咽癌中的应用.中国癌症杂志,2013,23(12):989-994.

8 高万露,汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析.实用医学杂志,2013,29(23):3892-3894.

9 郭召军,石丽红,汪晓红,等.经皮内镜下胃造瘘与鼻胃管置入并发症的比较研究.国际消化病杂志,2011,31(6):371-372.

10 黄华彬.经皮穿刺内镜下胃造瘘术的方法及临床应用.医学理论与实践,2014,27(9):1171-1172.

11 江志伟,黎介寿,李宁.恶性肿瘤病人的肠内营养支持.肠外与肠内营养,2004,11(2):118-121.

12 刁红亮,佟箫兵,吴鹏,等.进展期胃癌术后早期肠内营养对免疫功能和肠功能恢复的影响.实用临床医药杂志,2014,18(9):156-157.