前、外双切口治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效(附5例报告)

张永胜 张惠蓉 李文章 杨二坤 卢伟 陈天仁

650600昆明卫生职业学院附属晋宁县中医院

前、外双切口治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效(附5例报告)

张永胜 张惠蓉 李文章 杨二坤 卢伟 陈天仁

650600昆明卫生职业学院附属晋宁县中医院

目的：探讨手术时采用前、外双切口的方法治疗肘关节恐怖三联征的临床效果。方法：2008年10月-2014年2月收治肘关节恐怖三联征患者5例。其中桡骨小头骨折MasonⅡ型3例，Ⅲ型2例；尺骨冠突骨折Regan-MorreyⅠ型3例，Ⅱ型2例。5例患者均采取了手术内固定治疗。手术后屈肘90°，前臂旋转至中立位后，进行石膏外固定。2～3周后患者开始进行屈伸和旋转的康复训练。结果：4例患者经3个月～2年的随访，均骨折处已愈合，肘关节稳定，活动时并无疼痛。失访1例，4例随访Mayo肘关节功能评分优(92分)。结论：肘关节恐怖三联征采用肘前内侧和肘外侧联合入路的手术方式，同时配合术后早期功能训练进行治疗效果满意。

前、外双切口；肘关节恐怖三联征；手术治疗

肘关节恐怖三联征常发生于年轻人，属于严重的肘部高能量损伤，以肘关节后脱位伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折为特征，是由于上肢伸展位的纵轴方向受到压缩和剪切暴力而导致[1]。本研究回顾性分析5例肘关节恐怖三联征患者的手术治疗效果，现报告如下。

资料与方法

2008年10月-2014年2月收治肘关节恐怖三联征患者5例(4例高处坠落，1例车祸)，男3例，女2例，年龄15～50岁，平均31岁，病程1～9 d，平均2 d。患者均进行了肘关节的CT扫描。

骨折分类：桡骨头骨折按Mason法(1954)分类如下[2]：Ⅰ型，小片骨折(＜25%)，且边缘无移位；Ⅱ型，部分骨折伴移位；Ⅲ型，完全粉碎骨折。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey法(1989)依据侧位X线片分类如下[3]：Ⅰ型，冠突尖骨折；Ⅱ型，骨折块高度＜50%冠突高度；Ⅲ型，骨折块高度≥50%冠突高度。

手术方法：本次研究共5例患者，均采用前、外双侧切口的方式进行手术治疗。手术采用3.0 mm的钛空心拉力螺钉及2.0 mm的普通指骨螺钉为内固定器材。一般尺骨冠突1～2枚，桡骨头1～2枚。①切口及暴露：采用肘关节后外侧切口入路，显露外侧的副韧带和关节囊，切开撕破的关节囊，使桡骨头完全暴露；采用肘关节前内侧切口入路，至尺骨上段(保护尺神经)，逐层切开，暴露尺侧副韧带和内侧关节囊，牵开撕破的关节囊，使尺骨冠突完全暴露。②修复顺序：首先对关节腔进行冲洗，然后清除一些软骨碎片、细小骨片及血凝块，详细辨认损伤结构，依次修复以下结构：桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点、冠突骨折、前关节囊。③骨折内固定：桡骨头骨折：本次研究5例患者，均有部分桡骨头和桡骨颈连续，对骨折块进行复位后，使用1 mm的克氏针拼装进行临时固定，再用3.0 mm的钛空心拉力螺钉或2.0 mm的普通指骨螺钉，1～2枚进行固定。冠突骨折：本次研究5例患者，均为横形冠突骨折，对骨折块进行复位后，使用1 mm的克氏针拼装进行临时固定，用长10.0 mm的长螺纹钛空心拉力螺钉(直径3.0 mm)1枚，从前向后，打入尺骨，固定冠突骨片，骨块较大时，放置旋转需再使用1枚普通指骨螺钉(直径2.0 mm)。采用C型臂X光机对骨折复位固定进行透视，确认复位良好。

术后处理及康复：屈肘至90°、前臂中立位处采用后侧石膏托(塑形良好)进行固定。术后2～3周可以取下石膏托，进行前臂旋转及肘关节屈伸的康复训练。

结果

本次研究，共5例患者，其中4例患者得到随访，1例失访，随访时间3个月～2年。术后摄片发现骨折基本在3个月内愈合，肘关节稳定且活动时无疼痛。通过早期(2～3周)康复训练，前臂旋转及肘关节屈伸的幅度逐渐增加。术后3个月时，5例患者前臂旋转的幅度可以达到110°，肘关节屈伸的幅度平均可以达到120°以上。Mayo肘关节功能评分92分。

图1 桡骨小头和尺骨冠突骨折

图2 内固定术后影像

图3 内固定术影像

例1：患者，女，56岁，因车祸造成左肘关节肿痛畸形活动受限。X线片显示桡骨头和尺骨冠突骨折(图1)。CT扫描(图2)桡骨头骨折为粉碎，属MasonⅡ型，冠突骨折属Regan-MorreyⅡ型。经积极术前准备，入院后第6天在臂丛麻醉下行肘关节外侧+前正中手术入路，采用3.0 mm钛空心拉力螺钉以及2.0 mm的普通指骨螺钉分别固定冠突和桡骨头骨折(图3)，术中透视见骨折解剖复位，再缝合修复肘关节内外侧副韧带。屈肘90°旋转中立位石膏托固定2周后开始练习肘关节屈伸活动，3周后将石膏拆除，开始进行肘关节屈伸和前臂旋转活动。对患者进行6个月的随访，肘关节无疼痛和不稳，屈伸幅度达到130°，前臂旋转幅度达到120°，功能恢复佳，结果评为优。

讨论

肘关节恐怖三联征的损伤机制是肱尺关节后脱位伴尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折及外侧副韧带损伤，另外，还可能伴有内侧副韧带、伸肌腱起点、前臂屈肌、旋前圆肌起点损伤或肱骨小头、滑车切迹等骨、软骨损伤。本次研究，采取肘前内侧和肘外侧联合入路的手术方式进行治疗，可以使尺骨冠突和内侧副韧带完全暴露，有利于手术操作和骨折复位固定。术中，通常使用1～2枚的钛空心拉力螺钉(直径3.0 mm)和普通指骨螺钉(直径2.0 mm)，联合固定桡骨头及尺骨冠突骨折，固定牢靠，能够满足术后早期的功能训练要求从而对肘关节的功能恢复提供有利的条件。患者在术后2～3周后开始进行早期功能训练，可以避免关节的僵硬。

[1]季卫平,黄自强,沈永辉,等.双切口在肘关节“恐怖三联征”术中应用治疗体会[J].浙江创伤外科,2011,16(4):535-537.

[2]陈信军,曾林,罗霄.肘关节三联征手术治疗[J].临床骨科杂志,2011,14(4):235-236.

[3]田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

表2 不良反应发生情况分析(例)

据有关研究提示，新辅助化疗可缩小局部进展期乳腺癌患者肿瘤，提高肿瘤根治切除率，总有效率可达80%左右。另有相关研究提示，局部进展期乳腺癌患者接受新辅助化疗可增强切除率，并提升了保乳手术的有效性与可行性，且能预防局部血行转移[2]。目前，诸多大型国际随机临床试验结果提示，应用含蒽环类药物开展新辅助化疗方案可促使总体缓解率达80%以上，而本文ET方案新辅助化疗总有效率93.75%，与其结论一致[3]。而本文研究发现，80例患者接受治疗后临床总有效率93.75%，TNM分期较治疗前显著降期，不良反应多为心脏毒性、胃肠道反应等，通过对症及升白细胞支持治疗后可自行消失。究其根源，表阿霉素属于蒽环类半合成抗癌药物，其抗肿瘤活性高，心电图异常、心律失常等心脏毒性及胃肠道反应、脱发等较阿霉素低，与紫杉醇类等化疗药物联用，临床疗效颇佳。而多西他赛属于半合成紫杉类抗癌药物，以微管为靶点，可改善细胞内微管聚合，稳定微管，实现抗肿瘤目的。两者药物联合，可实现抗癌目的。

参考文献

[1]黄伟炜,郑弘宇,陈强,等.紫杉醇脂质体与紫杉醇联合表阿霉素在乳腺癌新辅助化疗中的对照研究[J].临床肿瘤学杂志,2010, 25(3):235-238.

[2]尼杰.TAC方案新辅助化疗前后乳腺癌原代细胞化疗药物敏感性研究[D].天津医科大学,2013.

[3]陈文有,邹耀祥,周松,等.DA方案在乳腺癌新辅助化疗中的应用[J].现代肿瘤医学, 2011,28(10):2004-2006.

The clinical effect of the former and double incision in the treatment of terrible triad of the elbow joint(attached report of 5 cases)

Zhang Yongsheng,Zhang Huirong,Li Wenzhang,Yang Erkun,Lu Wei,Chen Tianren
Traditional Chinese Medicine Hospital of Jinning County,Affiliated to Kunming Health Career Academy,650600

Objective:To investigate the clinical effect of front,outer double incision in the treatment of terrible triad of the elbow joint.Methods:5 patients with terrible triad of the elbow joint were selected from October 2014 to February 2008.There were 3 cases of Mason typeⅡ radial head fractures,and 2 cases of typeⅢ;3 cases of Regan-Morrey type fractures of ulna coronoid process,and 2 cases of typeⅡ.5 patients were taken the treatment of internal fixation operation.Then elbow 90 degrees after operation,and forearm rotation to the neutral position,then make plaster external fixation.After 2～3 weeks,patients were started rehabilitation training such as flexion and rotation.Results:4 patients were followed-up for 3 months to 2 years,and all of them were fractures healed,elbow joint stability,and they had no pain during activity.1 case was lost of follow-up,the Mayo elbow performance score in those 4 cases who were followed up were excellent(92 points).Conclusion:Surgical method ofelbow anterior medial and lateral elbow joint approach used in patients with terrible triad of the elbow joint and given early postoperative functional training at the same time can achieve satisfactory treatment effect.

The former double incision;Terrible triad of the elbow joint;Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.25