姑息性手术辅助立体定向放疗治疗胸腰椎转移瘤的临床观察

关凯，刘川，王俊峰，赵广民，单建林，李放，王亚棣，高军茂

（1.北京军区总医院脊柱外科；2.北京军区总医院放疗科，100700）

姑息性手术辅助立体定向放疗治疗胸腰椎转移瘤的临床观察

关凯1，刘川1，王俊峰1，赵广民1，单建林1，李放1，王亚棣2，高军茂2

（1.北京军区总医院脊柱外科；2.北京军区总医院放疗科，100700）

目的探讨微创椎体成形术及有限切除肿瘤骨水泥填塞内固定术辅助立体定向放疗对脊柱转移性癌患者的治疗效果。方法自2010-01-2014-01，对26例临床确诊的脊柱转移瘤且伴有疼痛、神经压迫症状的患者进行椎体成形术和有限切除骨水泥填塞内固定手术治疗，术后予以立体定向放疗。记录手术出血量、并发症，进行术后2-24个月的随访，随访项目包括VAS、ODI和Frankel分级变化，复查肿瘤控制情况及患者生存时间。结果经统计学比较，术后VAS较术前有显著降低（P＜0.05）。经过放疗后，止痛有效率达90%（9/10），渗漏率37.5%，其中1例出现瘫痪，1年内死亡率50%。经统计学比较，术后VAS及ODI较术前有显著降低（P＜0.05）。按Frankel分级，7例获得神经功能改善。1年内死亡率50%，2年内死亡率75%。未见内固定失效病例，2例患者局部肿瘤有增长，但因骨水泥阻挡作用未产生硬膜压迫。结论对于脊柱转移瘤患者，椎体成形术及有限切除骨水泥填塞内固定手术能明显缓解疼痛、恢复脊柱稳定性、部分恢复患者神经功能、提高患者生存质量，术后辅助立体定向放射治疗能较好杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤复发。

椎体成形术；骨水泥；骨转移瘤；立体定向放疗

脊柱转移瘤在整个肿瘤中发病率近20%［1］，其中5%-10%患者出现神经压迫症状［2］。脊柱转移瘤患者的愈后与肿瘤病理性质直接相关，目前还没有任何治疗方法证明能够明确延长患者生命。所以，绝大部分给予姑息性手术，以缓解疼痛、维持或恢复神经功能、脊柱稳定性重建，有效控制局部肿瘤，以达到提高患者生活质量目的。传统的治疗方法包括手术减压、肿瘤刮除，稳定性重建和体外传统放疗、化疗和激素治疗等，肿瘤复发率高、并发症多、副作用大，治疗效果不甚理想。随着科技进步，立体定向放射治疗（stereotactic radiosurgery，SRS）技术逐渐普及，SRS治疗脊柱转移瘤使肿瘤局部治疗剂量集中，杀灭肿瘤、控制复发效果明显提高，而相邻如脊髓、腹腔血管等重要结构所受剂量很少，全身毒副作用很少。现总结本院近4年椎体成形术及部分切除脊柱转移瘤骨水泥填塞内固定术，术后辅助SRS放疗的患者治疗结果，报告如下。

1　材料与方法

1.1一般资料2010-01-2014-01，我院手术治疗脊柱转移瘤患者37例，其中11例因多种原因失去随访或资料缺失，共随访到完整资料26例，随访日期2～48个月。其中男17例，女9例；年龄37～79岁，平均60.5岁。原发肿瘤为乳癌6例，小细胞肺癌4例，肺腺癌3例，前列腺癌2例，肾透明细胞癌3例，胃肠道肿瘤2例，骨髓瘤1例，甲状腺乳头状癌2例，子宫平滑肌肉瘤1例，未知来源2例。其中胸椎17例，腰骶椎9例；10例行椎体成形术（5例PVP，5 例PKP），16例行切开固定、肿瘤有限切除、骨水泥填塞椎弓根螺钉内固定手术。

1.2影像学检查术前常规化验检查，胸部X线片，腹部超声，胸、腰椎X线片、CT及MR检查，全身核素骨扫描，5例患者因心脏冠脉支架、心脏起搏器或人工关节置换未行MR检查。术前椎体成形组进行VAS评分，切开手术组进行VAS评分、ODI评分、修订Tokuhashi评分及Frankel分级。切开手术组术前神经功能按Frankel分级：A级0例，B级4例，C级3例，D级4例，E级5例。根据修订Tokuhashi评分标准：0-8分：0例，9-11分2例，12-15分14例。

1.3手术适应证椎体成形术手术适应证：脊柱转移瘤病理压缩骨折导致的疼痛，病灶局限于椎体，对椎管无侵及或椎体后壁有轻度侵及但无神经压迫症状。切开手术适应证：（1）脊柱转移瘤侵及椎管，导致脊髓或马尾神经压迫症状；（2）肿瘤病变范围较大，破坏后方附件及椎弓根，侵及椎旁软组织；（3）脊柱明显不稳定；（4）孤立性转移为主；（5）术前行开放手术患者均行修订Tokuhashi评分，9分以上行手术治疗。

1.4手术方法经皮椎体成形术均采用局部麻醉，患者俯卧位，检测心肺功能，对部分疼痛剧烈患者予以芬太尼辅助镇痛。在C型臂X线机透视引导下骨活检针单侧穿刺进入椎体后壁（从肿瘤侵及严重侧穿刺），更换空心针取病理活检；再更换工作通道，PVP应用PCD器械及骨水泥（史塞克），穿刺至椎体前1/3，透视正侧位满意，在透视全程监视下注入骨水泥4-5 ml；PKP应用Kyphon器械及骨水泥（强生），球囊膨胀形成空腔后，透视全程监视下注入骨水泥4-5 ml。待骨水泥凝固后包扎穿刺针眼，卧床1 d，术后不用抗生素。

切开手术均采用后路减压椎弓根螺钉固定。患者全麻俯卧位，髂部、胸部垫高，以病椎为中心后正中显露，病椎上下各打入4枚椎弓根螺钉（8枚），行病椎及上下各一至半个全椎板减压，从影像学压迫严重侧进入椎管，硬膜压迫严重者从两侧进入；整块凿除关节突关节，显露神经根并保护，轻度牵开硬膜，胸11以上神经根可根据情况予以切断，便于牵开脊髓；首先分离与硬膜粘连的肿瘤并予以切除，至硬膜完全与肿瘤分开，经病椎椎弓根进入椎体，用大号刮匙刮除部分肿瘤，如肿瘤明显压迫硬膜腹侧，则刮除肿瘤至硬膜前方并压塌硬膜前方椎体后壁，使硬膜与病椎肿瘤之间彻底分开（＞5 mm），探查硬膜压迫完全解除；调和骨水泥，约每3 ml用速极纱包裹，填入椎体刮除肿瘤缺损处，一般填入9-12 ml，生理盐水持续冲洗降温至骨水泥凝固，上棒并锁定螺帽，彻底冲洗，放置负压引流，缝合。刮除椎体肿瘤组织送病理，术后抗生素及激素治疗3 d。

1.5术后处理SRS：椎体成形术患者术后3 d，切开手术在术后2周切口愈合后，开始SRS，分3～6次，每次3～6Gy，总剂量18～36Gy，1～2周完成治疗。1.6疗效观察术后统计出血量、骨水泥渗漏情况、手术并发症；术后1、3、6、12个月，椎体成形术随访观察VAS评分、切开手术门诊随访观察VAS、ODI评分、Frankel分级改善情况，进行手术前后统计学对比。

1.7统计学方法应用SPSS 17.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据分析采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。存活3个月以上者复查CT或MR，观察肿瘤控制情况。

2　结果

存活患者每6个月随访一次，最长随访至48个月。椎体成形术组10例患者，共16个椎体行椎体成形术，其中3个椎体1例（图1），2个椎体4例，一个椎体6例，出血量10～30 ml，平均18 ml；6个椎体出现渗漏，渗漏率37.5%。其中5例为椎旁及间隙渗漏，无症状；1例骨髓瘤患者，因椎弓根及椎体后壁破坏，术中由于穿刺时骨水泥推压肿瘤组织并少量渗漏至椎管导致硬膜压迫加重，在3 d内逐渐发展为该平面以下不全瘫痪，从Frankel E级加重至B级，术后2.5个月死亡。除上述患者外，1例前列腺癌患者止痛效果不明显（术前VAS 6分，术后为5分）需口服镇痛药物外，其他8例患者VAS评分均有明显降低，止痛有效率80%（8/10）。VAS从术前（6.4±1.26）降至术后（2.8±1.93）分，t=5.66，P=0.000，经统计学比较术后VAS较术前有显著降低。经过放疗后，止痛有效率达90%（9/10）。术后3个月内死亡1例，半年内死亡2例，1年内2例，2例乳癌随访至48个月，2例随访时间不到半年，1年内死亡率50%。随访期间内止痛疗效基本稳定，1例小细胞肺癌患者出现肿瘤进展，其他患者肿瘤控制满意（表1）。

表1　椎体成形术组患者资料

切开减压固定组手术时间120～630 min，平均280 min；出血量300～7000 ml，平均1984 ml；其中3例肾透明细胞癌患者出血量最多，为7000、5000、3500 ml。16例患者术前均有较严重程度腰背疼痛，术后疼痛明显缓解14例，止痛有效率87.5%（图2）；VAS从术前（6.81±1.38）分降至术后（3.13±1.09）分，t=9.34，P=0.000，经统计学比较，术后VAS较术前有显著降低。ODI评分从术前（70.72±15.63）分降至术后（54.74±14.38）分，t=5.08，P=0.000，经统计学比较术后ODI较术前有显著降低。术后按Frankel分级，7例获得神经功能改善（43.75%），1例出现瘫痪加重。切口延迟愈合2例，经换药等治疗愈合；无感染者。1例小细胞肺癌患者，术后2个月因原发肺部肿瘤发展死亡；6个月内死亡3例，1年内死亡8例，1年内死亡率50%，2年内死亡12例，2年内死亡率75%。未见内固定失效患者，随访发现2例患者局部肿瘤有增大，但因骨水泥阻挡作用未产生硬膜压迫（表2）。

表2　切开手术组患者资料

椎体成形组截瘫1例接受2次SRS放疗，总剂量6 Gy；切开手术组2个月死亡1例仅接受1次，剂量3 Gy。其他患者均按计划完成SRS放疗，放疗近期不良反应，部分患者主要表现为白细胞下降、消化道反应等，对症治疗后症状缓解，不影响放疗进程，未见严重并发症及全身毒副反应。

3　讨论

脊柱转移瘤占脊柱肿瘤90%以上，大部分从乳腺、肺、前列腺、结肠等部位转移，平均中位生存期一年左右，所以脊柱转移瘤手术绝大部分是姑息性手术，只有个别孤立转移、对放疗不敏感、预期生存期较长患者可考虑行全椎体切除手术。脊柱转移瘤手术重点是解除神经压迫、缓解疼痛、稳定性重建等，以提高患者的生活质量。所以我们总结了不切除肿瘤或部分切除肿瘤脊柱转移瘤的患者辅助术后立体定向放疗（SRS）的疗效。

目前针对脊柱转移瘤手术分两大类：微创经皮椎体成形术及切开减压内固定手术。对于病理压缩骨折，无明显脊柱畸形、无脊髓受压及后方结构破坏患者，椎体成形术止痛效果满意。Mendel等［3］2009年对脊柱肿瘤骨水泥增强术进行了较为详尽的综述，入选了6篇前瞻性文章（level II）及22篇回顾性文章（level III），共877例，1599个椎体。所有患者经椎体骨水泥增强术后疼痛均明显减轻，应用两种方法患者功能均明显提高。大部分应用PKP技术后椎体高度均有恢复，但长期随访仅2篇［4，5］，均报道末次随访发现恢复的椎体高度有明显丢失。并发症方面，PVP技术骨水泥渗漏58.3%（是PKP技术的4倍），有神经加重症状的占3.1%；PKP渗漏率是12.1%，无神经症状。但是相邻椎体骨折PKP发生率是2.9%，而PVP没有发生。本组经椎体成形术患者，应用了PKP 和PVP两种技术，疼痛缓解率显著，但总体渗透率达37.5%，但绝大部分是椎旁及间隙渗漏，仅1例出现瘫痪加重。脊柱转移瘤行椎体成形术较骨质疏松压缩骨折风险高、止痛效果比骨质疏松压缩骨折差，但结合放疗的止痛效果，可以进一步提高疼痛缓解率。我们认为对椎体后壁破坏、椎管受轻度侵及的患者，要充分认识椎体成形术风险，尽量选择PKP技术，注入骨水泥时需注意骨水泥注入椎体的部位及剂量。

Liang等［6］回顾92例年龄大于60岁脊柱转移瘤患者的切开手术治疗经验，疼痛缓解率达90%，78%患者神经功能提高，1年生存率63%，3年生存率35%，中位生存时间15个月；但出现并发症风险高，21例患者术后出现并发症。吴娟等［7］通过比较147例手术组与165例非手术组患者生命质量与生存期，结论认为手术治疗能显著提高脊柱转移性肿瘤患者的生命质量，但不能延长患者的生存时间。但是对肿瘤晚期开放手术带来的并发症较高、手术风险大，包括术中出血量大、内固定失败、切口不愈合、感染、血栓、心衰、肺炎等，并发症发生率是10%-52%，围手术期死亡率高达13%。本组16例切开手术患者，术后疼痛明显缓解，生活质量提高显著。术中肾透明细胞癌患者因肿瘤病灶血管丰富，出血量最多；1例患者虽然修订Tokuhashi评分为9分，但术后因肺部原发肿瘤发展迅速，很快病情加重死亡。1年内死亡率50%，2年内死亡率75%。

骨水泥在脊柱转移瘤中切开手术的应用有其优点，毛宁方等［8］认为病灶切除或刮除术后形成的空腔采用骨水泥进行填塞操作简便，术后骨水泥不被肿瘤侵犯，有利于隔绝可能复发的肿瘤组织。此外，骨水泥自固化过程中的聚合放热也能杀死部分肿瘤细胞。俞武良等［9］行后路切开椎弓根螺钉固定后，病灶行开放椎体成形术，术中出现椎管内骨水泥渗漏，立即牵开硬膜囊清除。作者认为此手术起到同时完成脊髓减压和稳定脊柱的作用，手术创伤小，安全性高。本研究在填塞骨水泥过程中应用速极纱包裹，填入椎体刮除肿瘤缺损处，避免骨水泥早期流动性大的缺点，便于在硬膜前方压实，辅助术后放疗，起到较好的肿瘤控制作用。在随访中发现，骨水泥起到隔离肿瘤作用，对肿瘤控制不佳、复发病例可起到避免脊髓压迫作用。

2014年Moussazadeh等［10］总结186例脊柱转移瘤进行减压分离手术并进行术后SRS放疗经验，发现无论肿瘤类型，上述治疗肿瘤控制率均较好，术后1年肿瘤发展率为16.4%，55.6%患者术后平均5.6个月死亡但无脊柱肿瘤发展。Patchell等［2］报道了多中心随机对照手术加放疗与单纯放疗治疗硬膜外转移的研究结果，其结论是手术联合低剂量皮质激素和镇痛药物能维持或改善患者活动能力，优于单纯放疗组。Wowra等［11］报道102名患者SRS治疗结果，所有患者转移瘤的数量均不超过 2个，33%的患者有常规放射治疗史，中位随访时间15个月，病灶的局部控制率达98%，疼痛评分有了明显的降低。所以，即使对放疗不敏感的肿瘤，传统放疗无效，应用大剂量SRS治疗也能很好杀灭、控制肿瘤。手术的目的是减轻患者疼痛、解除神经压迫、重建稳定性，笔者认为对有限生命的脊柱转移瘤患者，没有必要冒很大风险行脊柱转移肿瘤大部分切除甚至全椎体切除手术（TES）来减少肿瘤复发，却并不能延长患者生命。微创椎体成形术及有限减压骨水泥填塞固定手术对脊柱转移瘤需手术患者能明显减低手术并发症，术后SRS放疗近期副作用发生率低且轻微，安全性高。椎体成形组仅1例、切开手术组2例有肿瘤进展（11.5%），经SRS放疗后肿瘤总体得到较好的杀灭及控制。

总之，通过不切除或部分切除肿瘤的手术干预（椎体成形术+有限切除肿瘤骨水泥填塞内固定手术），辅助术后SRS，可以明显缓解疼痛、恢复脊柱稳定性、部分恢复患者神经功能，提高患者生存质量，术后辅助SRS治疗能较好的杀灭及控制肿瘤复发。

本文的缺陷在于失防率较高，同时与放疗科合作个体化治疗及联合随访不足，需以后工作中完善。

［1］Schiff D，O'Neill BP，Suman VJ.Spinal epidural metastasis as the initial manifestation of malignancy：clinical features and diagnostic approach［J］.Neurology，1997，49：452-456.

［2］Patchell RA，Tibbs PA，Regine WF，et al.Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer：a randomised trial［J］.Lancet，2005，366：643-648.

［3］Mendel E，Bourekas E，Gerszten P，et al.Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors：what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes［J］.Spine，2009，34：S93-100.

［4］Pflugmacher R，Taylor R，Agarwal A，et al.Balloon kyphoplasty in the treatment of metastatic disease of the spine：a 2-year prospective evaluation［J］.Eur Spine J，2008，17：1042-1048.

［5］ Pflugmacher R，Kandziora F，Schroeder RJ，et al.Percutaneous balloon kyphoplasty in the treatment of pathological vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma：a one-year follow-up［J］.Acta Radiol 2006，47：369-376.

［6］Liang T，Wan Y，Zou X，et al.Is surgery for spine metastasis reasonable in patients older than 60 years［J］.Clin Orthop Relat Res，2013，471：628-639.

［7］吴娟，郑伟，吴志鹏，等.手术对脊柱转移性肿瘤患者晚期生命质量的影响［J］.中国循证医学杂志，2012，12：1041-1046.

［8］毛宁方，朱晓东，张晔，等.胸腰椎转移瘤后路手术中骨水泥的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19：827-831.

［9］俞武良，陆建猛，欧阳甲，等.开放性椎体成形术治疗胸腰椎转移性肿瘤的临床探讨［J］.中国骨伤，2010，23：739-742.

［10］Moussazadeh N，Laufer I，Yamada Y，et al.Separation surgery for spinal metastases：effect of spinal radiosurgery on surgical treatment goals［J］.Cancer Control，2014，21：168-174.

［11］Wowra B，Zausinger S，Drexler C，et al.CyberKnife radiosurgery for malignant spinal tumors：characterization of well-suited patients［J］.Spine，2008，33：2929-2934.

Palliation operation assisted with stereotactic radiosurgery for the treatment of metastatic tumor of the thoracolumbar spine

GUAN Kai1，LIU Chuan1，WANG Jun-feng1，et al
（1.PLA Institute of Orthopedics，Beijing Arming General Hospital；2.PLA Institute of Radiotherapy，Beijing Arming General Hospital，100700，Beijing，China）

ObjectiveTo study the minimally invasive vertebral plasty and limited resection of tumor with bone cement implant and internal fixation assisted stereotactic radiosurgery for the treatment of metastatic tumor of the thoracolumbar spine.MethodsFrom January 2010 to January 2014，26 patients with spinal metastatic tumor who accompanied by pain and other symptoms caused by nerve compression were treated with vertebral plasty and limited resection of tumor with bone cement implant and internal fixation surgery，and followed withstereotactic radiotsurgery postoperation.The blood loss，complications，VAS，ODI and change of Frankel classification were recorded.The tumor control and survival time from 2 to 24 months during follow-up were reviewed.ResultsThere was significant difference between the pre-and postoperative VAS score of vertebral plasty group（6.4±1.26 vs 2.8±.93，P=0.000）.Pain relieve was 90% （9/10）after radiosurgery，bone cement leakage rate was 37.5%，but only1 case appeared paralysis.The mortality rate was 50%in one year fellow up.The VAS and ODI scores had significant differences between preoperation and postoperation.According to Frankel classification，43.75%cases got improvement in nerve function.The mortality rate was 50%within 1 year，and was 75%within two years.There was no internal fixation failure，but two cases ap-peared localized tumors recurrence，without epidural pressed because of the bone cement block. ConclusionVertebral plasty and limited resection of tumor with bone cement implant and internal fixation surgery can relieve pain，restore nerve function，and improve the quality of survival life for patients with spinal metastases.Adding with stereotactic radiosurgery postoperation could kill and control recurrence of tumor.

vertebral plasty；bone cement；spinal metastatic tumor；stereotactic radiosurgery

图1　女，65岁，肺腺癌，腰2-3骶1椎体转移，行腰2、3骶1椎体成形术。A术前正位X线片；B术前矢状位T2像MR；C术后正位X线片；D术后侧位X线片

图2　男，65岁，肺腺癌，腰2椎体转移，行后路减压、有限切除肿瘤、骨水泥填塞、胸12腰1、3、4椎弓根螺钉内固定手术。A术前正位X线片；B术前CT矢状位重建片；C术后正位X线片；D术后侧位X线片

R738.1

B

1005-7234（2015）06-0469-06

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.006

2015-03-18；

2015-08-14

关凯（1968-），男，北京籍，医师，硕、博士，教授

研究方向：脊柱外科

电话：13911065771

电子信箱：g8001k@126.com