破裂型腰椎间盘突出症的保守治疗分析

刘锦涛，俞鹏飞，姜宏

（苏州市中医医院骨科九病区，江苏　苏州　215009）

破裂型腰椎间盘突出症的保守治疗分析

刘锦涛，俞鹏飞，姜宏

（苏州市中医医院骨科九病区，江苏苏州215009）

目的探讨破裂型腰椎间盘突出症患者首选保守治疗方法的临床疗效及影像学变化。方法将2008-06-2014-06期间首选保守治疗的89例破裂型腰椎间盘突出症患者进行分析研究，统计其最终手术率、临床疗效，并根据MR图像计算突出物体积及吸收率。结果89例患者中，72例经保守治疗病情得到缓解或治愈，17例最终接受手术治疗，手术率19.10%。保守治疗的患者治疗后3个月、6个月、1年JOA评分优良率分别为80.56%、83.33%、83.33%，JOA评分与治疗前比较，差别均有显著统计学意义（P＜0.01）。保守治疗患者中，15例发生明显重吸收（RR＞50%），占总人数的16.9%。结论 破裂型腰椎间盘突出症大部分通过保守治疗症状可得到缓解，一部分可出现突出物重吸收现象。

腰椎；椎间盘移位；后纵韧带；重吸收

D0I：10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

MRI目前已成为腰椎间盘突出症最重要的影像学诊断依据之一，根据其图像上后纵韧带的连续性，可分为破裂型与非破裂型两大类［1］，而破裂型腰椎间盘突出物往往较大或游离、临床症状较重，是手术指征之一。尽管在临床上建议这类患者首选手术治疗，但由于某些主客观原因，有些患者依然选择保守治疗。笔者在临床中发现，一部分患者若能坚持恰当的保守治疗，也能获得较好的疗效。通过MRI随访，还发现了部分患者突出物的重吸收现象。本研究观察一组首选保守治疗的破裂型腰椎间盘突出症患者，研究其手术率、保守治疗的疗效及突出物大小的转归情况。

1　资料与方法

1.1一般资料2008-06-2014-06期间，选取苏州市中医医院骨伤科首选保守治疗的89例破裂型腰椎间盘突出症患者进行分析研究。

1.2纳入标准及排除标准

1.2.1纳入标准所有患者均有不同程度的根性下肢痛、直腿抬高试验阳性，并通过MRI确诊为破裂型腰椎间盘突出（T2加权矢状位“黑线”中断［2］），突出节段与症状节段定位相一致。

1.2.2排除标准孕妇、肝肾功能不全、既往脊柱手术史、脊柱侧凸、脊髓损伤、结核、肿瘤、马尾综合征伴有进行性神经功能损害症状者。在治疗后2～24个月进行2～6次MRI复查，取初末次MRI检查结果进行比较，平均间隔6.11个月。89例中，男51例，女38例；年龄16～60岁，平均39.5岁；病程3 d～10年，平均17.6个月。其中有明显外伤史者61例，伴有腰椎管狭窄者18例，伴有腰椎失稳者11例。

1.3治疗方法保守治疗方案包括口服非甾体药物、肌松剂、中药，以及佩戴支具、卧床休息，功能锻炼等物理疗法。保守治疗3～6个月无效（JOA＜16分或改善率＜25%），或治疗期间任何时间段出现进行性症状加重、伴马尾神经症状者则根据患者年龄、病情及腰椎生理结构等具体情况行单纯髓核摘除术、椎板减压植骨融合或非融合内固定术。

1.4测量方法采用西门子1.5T磁共振成像仪，自旋回波序列，观察经治疗后MRI上突出物的大小变化。T1与T2加权矢状位均扫描11层，层间距1.25 mm，层厚5 mm。图像数据用医学影像存储和传输系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）描计并处理。突出物体积及吸收率的计算采用Autio等［4］所描述的方法并进行改良，以上位椎体后下缘及下位椎体后上缘连线作为内边界，突出物边缘作为外边界，由一名熟练的MRI操作人员描计得出突出物面积。在T2加权矢状位图像上，突出物体积 =（层间距+层厚）×Σ各层突出物面积 ，吸收率（Resorption Rate，RR）=［（治疗前突出物体积-治疗后）/治疗前］×100%。

1.5疗效评定采用JOA评分［3］进行临床疗效评估，JOA改善率=［（治疗后评分-治疗前评分）/（29分-治疗前评分）］×100%。JOA评分改善率≥75%为优，50%≤改善率＜75%为良，25%≤改善率＜50%为可，改善率＜25%为差。疼痛评估采用VAS量表。

1.6统计学方法应用IBM SPSS Statistics 20.0软件进行统计分析。患者JOA评分数值及突出物体积等计量资料的比较用配对资料的t检验；JOA评分优良率等计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率计算，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　保守治疗后不同时期JOA评分、改善率及优良率

2　结果

所有患者均获得1年以上随访：有72例行保守治疗后症状好转，17例最终选择了手术治疗，手术率19.10%。手术治疗患者中：9例因保守治疗3～6个月后症状仍无明显改善（JOA评分＜16分或改善率＜25%）、8例保守治疗症状好转后突然复发且症状进行性加重。从开始保守治疗到手术的时间为3～8个月（平均5.1个月）。并对所有保守治疗患者进行疗效评价，治疗后各时间点的JOA评分（表1）及突出物的体积变化（表2），经配对资料的t检验，治疗前后JOA评分及突出物体积变化均具有显著统计学意义（P均＜0.001）。

表2　保守治疗后突出物体积转归情况

突出物重吸收分布情况与疗效的关系如表3所示：在保守治疗患者中，15例出现了明显重吸收（RR＞50%），占16.9%，随访其疗效优良率为100%；而其余57例无明显重吸收病例的疗效优良率80. 70%，经Fisher精确概率计算，重吸收的发生与临床疗效之间差别无统计学意义（P=0.105），见表3。

表3　突出物重吸收与疗效的关系

3　讨　论

3.1破裂型腰椎间盘突出症突出物重吸收的机制

1984年，Guinto［5］对腰椎间盘突出症患者的保守治疗结果进行了CT随访，首次观察到突出的椎间盘组织重吸收现象。目前将椎间盘突出症患者未经手术切除突出的髓核组织或进行髓核消融等干预措施而发生的髓核缩小或者消失的现象称为“重吸收”（resorption）。研究进展表明，腰椎间盘突出物发生重吸收的可能机制主要有以下几个方面：（1）炎性细胞的免疫吞噬作用［6-7］；（2）新生血管长入［8］；（3）组织脱水或血肿吸收［9］；（4）组织降解与细胞凋亡［10］等。其中炎性细胞吞噬作用和新生血管长入为重吸收的关键因素。而后纵韧带破裂恰好是突出物接触硬膜外血运的良机，为突出物发生重吸收提供了有利条件。

3.2破裂型腰椎间盘突出的影像学特征

对本组病例随访的MRI进行分析，可发现以下几个特点：（1）T2加权像可见突出物椎体后缘接触部位黑线（Black Line）中断，中断的后纵韧带可扭曲或呈团块状（89/89）；（2）相应椎间盘信号减低，Pearce分级［11］Ⅲ级或以上（84/89）；（3）突出物较大，超过下位椎体上缘（82/89）；（4）突出的髓核组织信号出现边缘毛糙不整齐（62/89）；（5）多为突出物信号中断的“游离型”（51/89）；（6）相应的椎间隙狭窄（52/89）；（7）存在相对较高的重吸收率（15/89）。

本组17例接受手术治疗的患者在术前1个月内再次复查MRI突出物均未有明显吸收。在术中发现：有16例后纵韧带破裂，其中14例突出物碎块穿越至后纵韧带后方，另有1例术中未发现后纵韧带破裂，与影像学不符，考虑术前所见的MRI突出物影像可能为血肿或炎性水肿；手术患者中，9例术前存在腰椎失稳，11例伴有腰椎管狭窄。而发生明显重吸收的病例，又有以下特点：（1）年龄41～51岁（9/15）；（2）病程＜6个月（12/15）；（3）多不伴相邻椎体的Modic改变（14/15）；（4）突出物T2加权信号高于相同节段椎间盘纤维环信号（14/15）；（5）突出率＞50%（14/15）。

3.3破裂型腰椎间盘突出症保守治疗可行性分析

对于腰椎间盘突出症的治疗，手术与非手术治疗均可获得一定的疗效［12］。Atlas等［13］的一项924例脊柱疾病患者疗效研究试验表明，患者采用手术和非手术治疗均出现了症状的实质性改善。

本组研究接受持续保守治疗的患者共72例，结果发现无论突出物是否重吸收，经过恰当的保守治疗，症状都有所缓解。对于未发生重吸收而症状缓解的患者，通过1年的随访发现，也可获得较好的疗效，其治疗机制还可能与神经根水肿消退、突出物发生形变或位移等有关。本研究证实了保守治疗破裂型腰椎间盘突出症的疗效，但仍存在样本量小，随访时间短，MRI随访间隔时间不统一等缺点。究竟哪些患者更容易发生重吸收现象？突出物的重吸收是否完全等同于保守治疗的成功？未发生重吸收而症状明显减轻的患者，复发的风险有多高？这一系列问题，还需进行多中心、大样本的前瞻性研究进一步总结。

典型案例患者男，48岁，于2013年3月，因“腰痛放射至右下肢20余天”就诊，JOA评分4分，磁共振示腰4-5巨大型突出（图1），建议其手术治疗，患者拒绝。于口服中药并卧床休息治疗4个月后至2013年7月，患者疼痛消失。复查MRI：结果显示突出物大部分消失（图2），JOA评分28分。

图1　MRI示腰4-5巨大型破裂型突出

图2　MRI示腰4-5突出物基本消失

［1］刘锦涛，姜宏.腰椎间盘突出后自然重吸收的研究进展［J］.颈腰痛杂志，2008，29（1）：67-69.

［2］Matsubara Y，Kato F，Mimatsu K，et al.Serial changes on MRI in lumbar disc herniations treated conservatively［J］.Neuroradiology，1995，37（5）：378-383.

［3］Toyone T，Takahashi K，Kitahara H，et al.Visualisation of symptomaticnerveroots.Prospectivestudyof contrast-enhanced MRI in patients with lumbar disc herniation［J］.JBone Joint Surg （Br），1993，75（4）：529-533.

［4］Autio RA，Karppinen J，Niinimaki J，et al.Determinants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations［J］.Spine，2006，31 （11）：1247-1252.

［5］ Guinto FC Jr，Hashim H，Stumer M.CT demonstration of disk regression after conservative therapy［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1984，5（5）：632-633.

［6］姜宏，刘锦涛，惠礽华，等.破裂型椎间盘突出动物模型重吸收过程中自身免疫反应的研究［J］.颈腰痛杂志，2009，30（1）：21-23..

［7］Zhu Y，Ohba T，Ando T，et al.Endogenous TGF-beta activity l imits TSLP expression in the intervertebral disc tissue by suppressing NF-kappaB activation［J］.JOrthop Res，2013，31（7）：1144-1149.

［8］Ratsep T，Minajeva A，Asser T.Relationship between neovascularization and degenerative changes in herniated lumbar intervertebral discs［J］.Eur Spine J，2013，22（6）：1250-1255.

［9］Orief T，Orz Y，Attia W，et al.Spontaneous resorption of sequestrated intervertebral disc herniation［J］.World Neurosurg，2012，77 （1）：146-152.

［10］Ha KY，Koh IJ，Kirpalani PA，et al.The expression of hypoxia inducible factor-1alpha and apoptosis in herniated discs［J］.Spine，2006，31（12）：1309-1313.

［11］Pfirrmann CW，Metzdorf A，Zanetti M，et al.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration［J］.Spine，2001，26（17）：1873-1878.

［12］Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation：the Spine Patient Outcomes Research Trial（SPORT）：a randomized trial［J］.JAMA，2006，296（20）：2441-2450.

［13］Atlas SJ，Tosteson TD，Blood EA，et al.The impact of workers' compensation on outcomes of surgical and nonoperative therapy for patients witha lumbar disc herniation：SPORT［J］.Spine，2010，35（1）：89-97.

Analysis of ruptured lumbar disc herniation by conservative treatment

LIU Jin-tao，YU Peng-fei，JIANG Hong.
（Department of Orthopedics and Traumatology，Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou，Jiangsu 215009，China）

ObjectiveTo explore the clinical and radiographic outcomes of posterior longitudinal ligament（PLL）ruptured lumbar disc herniation（LDH）via conservative treatment as a preferred solution.M ethodsFrom June 2008 to June 2014，89 cases of ruptured LDH initially received conservative treatment were studied.The JOA score was used to evaluate efficacy，the volume and resorption rate of the herniation were calculated according to MR image.Results （1）Among the 89 cases，72 patients were relieved or cured，only 17 patients ultimately received operation.The ratio of operation was 19.10%.（2）The excellent and good rates were 80.56%，83.33%and 83.33%at the end of the 3rd，6th month and the 1st year after conservative treatment.Significant differences of JOA scores were found between each time points and the time before treatment（P＜0.01）.（3）In the patients who accepted non-operative therapy：15 cases （16.9%）were found that the herniation obviously resorbed（RR＞50%），the excellent and good rate of efficacy was 100%at the 1-year follow-up.The other 57 cases were partly or no resorption（RR≤50%），the excellent and good rate of efficacy of the 57 cases was 80.70%.There was no significant difference of the excellent and good rate between the obviously resorption and partly or no resorption（P=0.105）.ConclusionThe ruptured LDH is not the indication of operation.After conservative treatment，symptoms of most patients can be relieved and some of them can be found the phenomenon of herniation resorption by MRI.If the conservative treatment was invalid or the symptoms grow progressively or appeared cauda equina syndrome，operation must be done as soon as possible.

lumbar vertebra；intervertebral disc displacement；posterior longitudinal ligament；resorption.

R681.53

B

1005-7234（2015）06-0475-04

2015-05-04；

2015-06-11

国家自然科学基金资助编号：81473691；江苏省中医药局资助：NO.LZ13148

刘锦涛（1981-），男，山东籍，主治医师

研究方向：骨与关节损伤

姜宏

电话：18934587267

电子邮箱：okdoctor@163.com