微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定与开放TLIF治疗盘源性腰痛的对比研究

唐福兴，钟家云，邹崇祺，梁博伟，龙海光，侯信合

（广西玉林市红十字会医院骨科，广西　玉林　537000）

微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定与开放TLIF治疗盘源性腰痛的对比研究

唐福兴，钟家云，邹崇祺，梁博伟，龙海光，侯信合

（广西玉林市红十字会医院骨科，广西玉林537000）

目的对比分析微创经椎间孔椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）单侧椎弓根钉内固定（微创组）与开放TLIF联合双侧椎弓根钉内固定（开放组）治疗椎间盘源性腰痛的临床结果。方法65例单节段椎间盘源性腰痛患者采用TLIF治疗。记录两组的手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量、术后平均住院日和返回工作时间，动态监测血清肌酸激酶（CK）及椎旁肌肌电图变化，随访视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，并进行统计分析。结果微创组手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量、术后平均住院日和返回工作时间、术后3 d CK显著优于开放组（P＜0.05）。术后1年随访时，微创组椎旁肌肌电图平均放电幅度和频率明显高于开放组（P＜0.05）。术后3个月、6个月、1年随访时，微创组VAS、ODI评分显著优于开放组（P＜0.05），而术后2年VAS、ODI评分无显著差异（P＞0.05）。结论微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗椎间盘源性腰痛具有与开放手术相似的长期疗效，但微创手术创伤小，椎旁肌损伤轻、术后恢复快，早期效果更为满意。

微创；单侧椎弓根钉内固定；椎间盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛（Discogenic Low Back Pain，DLBP）是引起慢性下腰痛常见的病因［1］，对于正规保守治疗无效者常需手术治疗。经椎间孔椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）联合双侧椎弓根钉内固定（Bilateral Pedicle Screws Fixation，BPSF）是治疗椎间盘源性腰痛的有效手段。随着微创技术的发展，微创手术治疗腰椎退变性疾病倍受广大脊柱外科医生青睐。笔者曾研究报道微创TLIF（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，Mini-TLIF）联合单侧椎弓根钉内固定术（Unilateral Pedicle Screws Fixation，UPSF）治疗椎间盘源性腰痛手术创伤小，对腰椎后部结构破坏小，并发症少，疗效确切［2］。但是，直接针对微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定与开放手术治疗椎间盘源性腰痛的临床结果比较资料尚未完善。本文旨在通过对比分析各项临床指标以探讨2种手术方式治疗单节段椎间盘源性腰痛的优缺点，报告如下。

1　资料和方法

1.1研究对象

本研究纳入本院2007-03-2010-01间收治的65例单节段椎间盘源性腰痛患者。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准 （1）腰痛反复发作超过6个月，以中线部位腰痛为主，不能久坐和久站，根性症状阴性，轴性负荷腰痛加重，并经4个月以上正规保守治疗无效；（2）MRI显示病变椎间盘低信号，出现“黑间盘”。（3）压力控制下椎间盘造影阳性，即造影剂注射压力＜30 psi，诱发一致性疼痛强度NRS≥6/10，造影间盘形态学异常，有一阴性对照椎间盘。（4）所有患者均采用TLIF治疗。

1.2.2排除标准除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳、腰椎滑脱等其他腰腿痛疾病。

根据手术方式不同分为两组：微创组（n=30例），采用微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗；开放组（n=35例），采用开放TLIF联合双侧椎弓根钉内固定治疗，所有患者均由同一组医生完成手术，两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者的临床特征、影像学结果

1.3手术方法

1.3.1微创组气管内插管全麻成功后取俯卧位，腹部悬空，手术过程中C型臂X线机定位。取病变间隙后正中线旁3～4 cm入路，切口长度3.2～4.0 cm，术者佩戴眼镜式2.5倍放大镜，沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离，探及椎板间隙，放置适当大小的显微椎间盘切除三面牵开器并逐级扩张以建立工作通道，于病变间隙上下椎弓根用攻丝制备椎弓根螺钉孔道后放置钢针作标记。咬除病变节段部分上下关节突和椎板，暴露并拨开硬膜囊和神经根，切开纤维环，彻底清除椎间盘组织和终板软骨。椎间前部填塞自体碎骨片并夯实，45°外展植入1枚大小合适、填充自体碎骨粒的Cage，连接棒固定椎弓根螺钉并适当加压，再次C型臂X线机透视见内固定物位置满意。拔除钢针并置入2枚单侧椎弓根螺钉，连接棒固定椎弓根螺钉。术毕，放置负压引流管，逐层缝合切口（图1）。

1.3.2开放组气管内插管全麻成功后取俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机定位病变间隙，取后正中入路，切口长度9～12 cm，逐层切开，显露棘突、椎板，直至关节突关节外侧，C型臂X线机导引下植入双侧椎弓根螺钉4枚。切除部分椎板、黄韧带及上下关节突关节，向内侧牵开硬膜囊及神经根，切开纤维环，彻底清除椎间盘组织，刮除终板软骨至渗血。椎间前部填塞自体碎骨片并夯实，并植入1枚大小合适的Cage。用连接杆连接椎弓根螺钉并适当加压，切口双侧放置负压引流管，逐层缝合（图2）。

图1　患者女，49岁，L4-5DLBP，行微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗，a、术前MRI示L4-5椎间盘退变；b、椎间盘造影矢状面和横截面CT示纤维环撕裂，造影剂外漏；c、术后1年腰椎正侧位X线片显示椎间植骨融合

图2　患者男，45岁，L4-5DLBP，行开放TLIF联合双侧椎弓根钉内固定治疗，a、术前MRI示L4-5椎间盘退变；b、椎间盘造影矢状面和横截面CT示纤维环撕裂，造影剂外漏；c、术后1年腰椎正侧位X线片显示椎间植骨融合

1.4术后处理

两组术后3～5 d常规应用抗生素和激素，术后48 h拔除引流管。鼓励早期直腿抬高和腰背肌功能锻炼，术后3个月内佩戴腰围下地活动。

1.5观察指标

通过信件或电话联系来门诊随访。记录手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量，术后平均住院日及返回工作时间；术前1 d、术后3 d及术后7 d测定血清肌酸激酶（serum creatine kinase，CK）；术前和术后1年随访时，椎旁肌肌电图测定平均放电幅度和频率。术前1 d、术后3个月、6个月、1年及2年随访时，对患者腰背痛和功能进行VAS和ODI评分。

1.6统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料数据以（±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内手术前后比较采用配对t检验，组内各时间点比较采用重复测量设计资料方差分析，多重比较采用q检验；P＜0.05为差异有显著性。

2　结果

全部患者均成功完成手术，微创组3例出现脑脊液漏，经充分引流等对症处理后好转。开放组1例术后出现切口感染，经有效抗感染、伤口换药等处理后愈合。微创组随访时间26～50个月，平均32个月；开放组27～47个月，平均35个月。

微创组手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量、术后平均住院日和返回工作时间、术后3 d CK显著优于开放组（P＜0.05），见表2、3。术后1年随访时，微创组椎旁肌肌电图平均放电幅度和频率显著高于开放组（P＜0.05），见表2。术后3个月、6个月、1年随访时，微创组VAS、ODI评分显著优于开放组（P＜0.05），而术后2年VAS、ODI评分无显著差异（P＞0.05）。见表4、5。

表2　两组手术指标比较（±s）

表2　两组手术指标比较（±s）

注：与微创组比较，*P＜0.05

组别　切口长度（cm）　手术时间（min）　术中失血量（ml）　术后引流量（m l）　术后平均住院日（d）术后返回工作时间（周）微创组　3.4±0.5　97.1±22.9　245.8±36.0　71.6±13.3　6.6±1.6　8.3±1.2开放组　10.1±0.9*　147.9±23.0*　464.2±54.1*　153.3±37.0*　9.8±1.9*　13.4±2.3*

表3　两组椎旁肌损伤指标比较（±s）

表3　两组椎旁肌损伤指标比较（±s）

注：与微创组比较，*P＜0.05，**P＞0.05

组别　血清CK（u/L）　平均放电幅度（V）　平均放电频率（HZ）术前1 d　术后3 d　术后7 d　术前　术后1年　术前　术后1年微创组　57.8±14.9　297.6±106.6　124.1±39.0　259±31　195±41　122±26　98±14开放组　58.7±13.6**　564.1±138.6*　131.7±33.1**　268±30**　123±28*　124±29**　77±20*

表4　两组手术前后VAS评分比较（±s）

表4　两组手术前后VAS评分比较（±s）

注：与微创组比较，*P＜0.05，**P＞0.05

组别　例数　术前　术后3个月　术后6个月　术后1年　术后2年微创组　30　7.8±1.3　2.1±1.2　1.7±1.1　1.4±1.0　1.2±0.9开放组　35　7.7±1.2**　2.9±1.1*　2.4±0.9*　2.0±1.1*　1.4±0.8**

表5　两组手术前后ODI评分比较（±s）

表5　两组手术前后ODI评分比较（±s）

注：与微创组比较，*P＜0.05，**P＞0.05

组别　例数　术前　术后3个月　术后6个月　术后1年　术后2年微创组　30　80.4±10.8　23.9±10.9　21.6±8.6　19.7±9.8　18.5±9.2开放组　35　81.2±12.3**　32.1±11.8*　30.6±9.7*　25.9±10.5*　20.1±8.7**

3　讨论

多裂肌与腰椎紧密连结，距离中轴较近，其主要参与脊柱背伸运动，维持脊柱腰段前凸的存在，是影响脊柱动力性稳定的重要因素［3］。开放TLIF采用后正中入路，手术过程中广泛剥离和过度牵拉双侧多裂肌，受损肌肉缺血变性、失神经化及萎缩退变，直接影响多裂肌的正常生理功能，腰椎稳定性降低，导致术后慢性腰背痛。而多裂肌与邻近肌群之间本身存在潜在间隙，单侧入路微创TLIF治疗盘源性腰痛采用旁正中入路，通过多裂肌与最长肌之间的自然间隙进行钝性分离，使用微创工作管道逐级扩张肌间隙建立工作通道，不破坏多裂肌起止点，减少对手术侧多裂肌的过分剥离和挤压伤，有效降低多裂肌及其支配神经血管损伤程度，且不破坏对侧脊柱后部结构，减轻术后慢性腰背痛程度；此外，该间隙入路可清晰显露位于其下方的椎板、关节突关节等脊柱结构，方便植入椎弓根螺钉和切除间盘等手术操作。有学者认为血清CK可反映肌肉损伤程度［4］，骶棘肌肌电图平均放电幅度、频率可反映骶棘肌损伤程度和功能状态［5］。Yagi等［6］研究发现，相对于传统手术，微创组平均住院时间短，术后恢复快，CK水平低，术后1年腰背痛VAS评分低，腰背痛发生率低。本研究比较两组各项手术指标，发现微创组手术切口小，平均住院时间和返回工作时间短，CK水平低，椎旁肌肌电图平均放电幅度、频率及腰痛VAS、ODI评分显著优于开放组，说明微创手术创伤小，椎旁肌损伤轻，在术后恢复、减轻疼痛和改善功能等方面效果更好，与Yagi等［6］报道相一致。

腰椎术中植入椎弓根钉内固定是确保腰椎稳定性的有效手段。BPSF已被广泛应用于治疗腰椎疾患，并取得良好的临床效果。但BPSF刚性过强，致使融合节段骨质丢失和邻近节段退变［7］。因此，在维持腰椎稳定性的前提下，寻求对融合最理想的生物力学环境成为研究的焦点。最近的生物力学研究表明，UPSF在屈伸及左右侧弯时的活动范围（Range of Motion，ROM）比BPSF增加1.5～2倍，辅以椎间Cage则腰椎顺时针和逆时针旋转ROM略有增加，UPSF刚性较BPSF低［8］。近年来，不少学者相继报道腰椎UPSF临床应用的优越性［9-11］。邵高海等［9］研究发现UPSF刚度适中，能够提供腰椎足够的稳定性，为融合节段及邻近节段提供理想的生物力学稳定环境，有助于椎间融合和预防邻近节段退变。Xue等［10］前瞻性研究比较UPSF与BPSF的临床和放射学结果，发现UPSF组在手术时间、术中失血量、术后平均住院日及内固定植入物费用方面显著优于BPSF组，但两组在融合率、临床疗效、手术并发症方面无显著差异。该研究中微创组采用UPSF，取得与传统手术双侧内固定相似的长期临床效果，但避免了破坏对侧脊柱结构和置入对侧椎弓根钉，在手术时间、术后住院时间等指标上有明显优势。

综上所述，微创TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗椎间盘源性腰痛具有与开放手术相似的长期疗效，但微创手术创伤小，椎旁肌损伤轻，术后恢复快，早期效果更为满意。但本项研究为回顾性分析，未能量化评估邻近节段退变情况，样本含量和随访时间有限，仍有待大样本、远期、多中心的前瞻性研究证实。

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Comparisonof the effects of m inimally invasive transforam inal lumbar interbody fusion combined w ith unilateral pedicle screws fixation and open surgery in treatment of discogenic low back pain

TANG Fu-xing，ZHONG Jia-yun，ZOU Chong-qi，et al.
（Department of Orthopaedics，Yulin Red Cross Hospital，Yulin，Guangxi 537000，China.）

ObjectiveTo compare the clinical outcomes between minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）combined with unilateral pedicle screws fixation（group A）and open transforaminal lumbar interbody fusion combined with bilateral pedicle screws fixation（group B）in treatment of discogenic low back pain（DLBP）.M ethods65 patients with single-level discogenic low back pain who underwent TLIF were enrolled in our study，30 cases in group A and 35 casesingroupB.Lengthof incision，operativetime， intraoperativebloodloss，postoperative drainage，mean duration of hospital stay and time of return to work after operation were recorded. The changes of serum creatine kinase（CK）and paravertebral EMG were measured dynamically. Low back pain VAS and ODI score were recorded during preoperation and follow-up，then the results were statistically analyzed.ResultsThe mean follow-up time was 2.7 years in group A and 2.9 years in group B.Length of incision，intraoperative blood loss，postoperative drainage，postoperative hospital stay，average time of returning to work，serum CK at postoperative 3 days in group A were significantly better than group B（P＜0.05）.At 1-year follow-up，surface electromyography of paravertebral muscle showed that average discharge amplitude and frequency were significantly high-er in group A than group B（P＜0.05）.At 3 months，6 months and 1-year follow-up，the VAS and ODI scores in group A significantly improved than group B（P＜0.05）.However，there were no significant differences at 2-year follow-up（P＞0.05）.At 1-year follow-up，there were no significant differences in interbody fusion rates between them（P＞0.05）.ConclusionMinimally invasive TLIF combined with unilateral pedicle screws fixation has similar long-term surgical outcomes with open surgery in treating discogenic lowback pain.But the minimally invasive surgery could offer several potential advantages including less surgical trauma，less paraspinal muscle injury，quicker recovery and better short-term effect.

minimally invasive；unilateral pedicle screw fixation；discogenic low back pain

R681.55

B

1005-7234（2015）06-0464-05

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.05

2015-05-04；

2015-07-13

广西医疗卫生科学研究基金（桂卫科Z2010318）

唐福兴（1985-），男，广西籍，医师，硕士

研究方向：脊柱关节骨病

电话：18378685917

电子邮箱：dontdrop@163.com