腰椎间盘突出并椎体后缘离断症显微内窥镜治疗分析

马浩广

（山东省煤炭临沂温泉疗养院脊柱关节外科，山东 临沂 276032）

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症显微内窥镜治疗分析

马浩广

（山东省煤炭临沂温泉疗养院脊柱关节外科，山东 临沂 276032）

目的探讨应用显微内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy MED［1］）治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的方法、手术疗效、手术适应证等。方法对自2006-06-2012-12在我院因腰椎间盘突出并椎体后缘骨骺离断行MED治疗的53例患者资料进行回顾性分析。结果经12～78个月随访，疗效按Nakai评价标准分优、良、可、差四级，其中优40例（75.5%），良7例（13.2%），可4例（7.5%），差2例（3.8%），总优良率88.7%，总有效率96.2%。结论在严格掌握手术指征的基础上，MED治疗腰椎间盘突出并椎体后缘骨骺离断可以减小手术创伤，缩短疗程，有效防止术后脊柱失稳，治疗效果优良。

MED；腰椎间盘突出并椎体后缘骨骺离断症；微创

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症是一种特殊类型的腰椎间盘突出症，突出椎间盘合并椎体后缘撕脱骨片向后方椎管内移位压迫硬膜囊或神经根，产生神经根性痛或椎管狭窄的间歇性跛行甚至马尾综合征，其临床表现已为多数学者认可［1］。此病是导致青少年腰腿痛不可忽视的重要因素。笔者收集2006-06-2012-12，53例采用显微内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）［2］微创治疗腰椎间盘突出并椎体后缘骨骺离断患者的资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本院脊柱外科收治53例腰椎间盘突出并椎体后缘骨骺离断患者，男33例，女20例；年龄15～53岁，平均30.4岁；其中15～18岁11例，19～53岁42例，病程5 d～20年。本组中，单纯腰部疼痛者8例，腰痛伴单下肢痛者17例，腰痛伴单下肢疼痛、麻木者22例，间歇性跛行6例，26例患者有近期或远期腰部扭伤史。经CT或MRI确诊L4-5节段21例，L5-S1节段32例，其中46例为后外侧型，7例为中央型。

1.2治疗方法所有病例均采用腰椎间盘后路椎管镜系统（MED系统）治疗，具体治疗过程如下。

1.2.1手术方法患者俯卧位于鞍形脊柱手术架上，C型臂X线机定位于病变节段，连续硬膜外麻醉下以病变节段为中心，取偏患侧后正中线旁开1.5 cm纵切口、长约2 cm，切开腰背筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，纱布填塞止血。依次置入序列扩张套管，建立工作通道，安放并连接椎管镜系统。椎板咬骨钳咬除椎板下缘及关节突内侧部分骨质，漂浮并咬除部分黄韧带进入椎管，充分显露硬膜囊、神经根与硬性椎间盘的位置关系。硬性椎间盘略偏向中央时，将硬膜囊牵向内侧，神经根牵向外侧，于神经根的腋部将硬性椎间盘切除。硬性椎间盘偏向外侧时，将硬膜囊和神经根牵向内侧，于神经根外侧将椎间盘切除。若骨性突出物明显时，术中用半弧形峨嵋凿或椎体后缘处理器在硬性椎间盘四周凿除，凿除椎间盘后，用髓核钳夹出残余髓核组织。术腔放置半硅管引流条引流（图1）。

图1　A：患者男，51岁，腰痛伴左下肢疼痛麻木1年余。A1：术前CT检查示L4-5椎间盘左后突出并椎体后缘离断，行MED治疗。A2：患者术后2年后复查CT未见突出。B：患者女，55岁，腰痛伴右下肢疼痛麻木近2年。B1：术前CT检查示L5-S1椎间盘右后突出并椎体后缘离断，行MED治疗。B2：患者术后2.5年复查CT未见突出。

1.2.2术后处理术后半硅管引流24 h拔除，绝对卧床3 d，术后第2天开始直腿抬高锻炼，第3天开始飞燕式腰背肌功能锻炼，1个月内禁止弯腰、蹲坐。

1.2.3术后护理及康复介入术后护理得当可加速恢复，减少后遗症状。患者术后，由护理人员指导翻身、卧位起床、直腿抬高锻炼、腰背肌功能锻炼及腰部保健。对少数有遗留症状的患者，及时介入针灸、按摩、电疗等理疗康复技术。

1.2.4随访时间随访12～78个月，平均35个月，以回访表形式为主，附以电话随访。

2　结果

患者术后恢复情况按Nakai分级［3］：优：症状体征完全消失，恢复原工作；良：症状体征基本消失，劳累后有腰痛或下肢酸胀感；可：症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适；差：症状体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。本组53例患者中，优40例（75.5%），良7例（13.2%），可4例（7.5%），差2例（3.8%），总优良率88.7%，总有效率96.2%。

3　讨论

3.1严格掌握MED手术适应证严格把握MED的手术适应证，是确保手术效果的重要因素。MED手术适应证：（1）腰椎间盘突出并椎体后缘离断引发的单下肢根性疼痛症状和体征；（2）腰椎间盘突出并椎体后缘离断导致单侧侧隐窝狭窄；（3）反复发作的腰腿痛，根性疼痛重于腰痛；（4）相关CT、MRI等检查与临床检查一致；（5）腰腿痛症状重，严重影响工作生活，经严格保守治疗无效。

3.2手术操作技术在手术过程中应用合理的手术操作技术，可以有效地减少组织损伤，避免严重手术并发症的发生，是保证安全、快速、有效完成手术的重要因素。笔者总结五点操作技术：（1）用骨膜剥离器向外剥离椎旁肌时几乎是盲目操作，在腰5-骶1间隙必须小心，因为此处椎板间隙宽大，不要粗心地用骨膜剥离器刺入黄韧带和硬膜，避免硬膜损伤［4］。（2）黄韧带开窗应用漂浮法，避免硬膜囊损伤，漂浮后用直角神经剥离子在黄韧带与硬膜囊之间潜行剥离，分解黄韧带与神经根、硬膜囊的粘连。（3）神经根剥离时最安全的办法，是沿神经根走行方向由头侧向尾端方向进行剥离，而不是直接由外侧向内侧进行剥离［5］。（4）止血：清晰的手术视野是MED手术的基本要求，在切除硬性椎间盘的时候，要仔细将硬膜外静脉从突出物顶点处分离出来，给予保护，一旦出血应用脑棉、明胶海绵等压迫止血，效果不佳时双极电凝止血。对于难以控制的出血，改行开放手术。（5）骨性突出物处理：在手术过程中不强调骨性突结构完全彻底切除，只要能减除对硬膜囊及神经根的压迫即可，避免因手术操作而损伤神经根加重症状。

3.3手术并发症MED虽为微创手术，多数文献报道了MED可以明显减轻对骶棘肌的损伤等优越性［6-8］，但是手术并发症并不少见。（1）术后疗效不良：最常见原因是诊断有误，患者腰背痛和下肢牵涉痛不是由骺环骨折引起。（2）手术节段定位错误。（3）硬膜损伤：在切除椎板、探查神经根和突出物时，均可发生硬膜误撕。当裂口很小时，注意保护，不可继续分离而使裂伤扩大。裂口较大时，应及时修补。若发生神经根疝出，应改行开放手术给予还纳并修补硬膜。（4）神经根损伤：术中过分牵拉刺激神经根产生水肿，导致术后麻木感加重。由于视野不清等原因，可将神经根切断，导致此神经支配区运动障碍，感觉缺失。（5）术后可能发生椎间盘炎、椎间隙感染、出血、腰椎不稳等并发症。

综上所述，随着显微外科技术不断发展与创新，使微创外科手术的概念逐渐被人们接受，同时受到广大外科医生的青睐，但我们应时刻注意，手术选择时权衡利弊，选择最佳治疗方法造福患者。

［1］黄民峰，李明，陈峰，等。腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17（8）：596.

［2］孙钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002.135.

［3］ Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.long-term rontgnograpie and fentional change in patents who were tyeated with wide fenestyation for cent3yad lumbr stennosis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1991，73：1184-1191.

［4］胡有谷，党耕町，唐天驷主译.脊柱外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000.1466

［5］党耕町主译.脊柱外科技术［M］.北京：人民卫生出版社，2004.216.

［6］王凯歌，郑刚，张文安，等.椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症230例回顾总结［J］.颈腰痛杂志，2009，30（2）：171-172.

［7］刘法敬，申勇，任虎.MED结合康复训练治疗青少年腰椎间盘突出症的疗效分析［J］.颈腰痛杂志，2011，32（1）：75-76.

［8］汤朝晖，杨维权，孙荣华，等.腰椎间盘突出症微创及开放手术中骶棘肌损伤的病理学比较研究［J］.颈腰痛杂志，2012，33（2）：95.

Microendoscopic treatment for lumbar disc and trailing edge away from the lumbar vertebral bodies

MA Hao-guang
（Department of Spinal Surgery，Linyi Hot Spring Sanatorium of Shandong Coal，Linyi，Shandong 276032，China）

ObjectiveTo study the methods，surgical curative effect，operation indication of microendoscopic discectomy（MED）in the treatment of lumbar disc and from lumbar vertebral rear. M ethodsFrom June 2006 to December 2012，the clinical data of 53 patients with lumbar disc and vertebral rear from epiphyseal line breaks who received MED treatment in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsAfter 12～78 months follow-up，according to the Nakai evaluation，the curative effects were classified into excellent，good，fair and poor，excellent in 40 cases （75.5%），good in 7 cases（13.2%），fair in 4 cases（7.5%），poor in 2 cases（3.8%）.The total excellent and good rate was 88.7%，the total effective rate was 96.2%.ConclusionOn the basis of surgical indications strictly，MED in the treatment of lumbar disc and vertebral rear epiphyseal severed can reduce the surgical trauma，shorten period of treatment，effectively prevent postoperative spinal instability，and has good treatment effect.

MED；Lumbar disc and vertebral rear epiphyseal broken disease；Minimally invasive

R681.53

B

1005-7234（2015）06-0486-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-01-07；

2015-07-27

马浩广（1980-），男，山东籍，主治医师

研究方向：脊柱外科

电话：15092941844

电子邮箱：mahaoguang1980@163.com