原发性椎管内恶性神经鞘瘤1例及文献回顾

潘福敏，王善金，麻彬，赵卫东，巴兆玉，黄宇峰，吴德升

（同济大学附属东方医院脊柱外科，上海 200120）

·临床护理·

原发性椎管内恶性神经鞘瘤1例及文献回顾

潘福敏，王善金，麻彬，赵卫东，巴兆玉，黄宇峰，吴德升

（同济大学附属东方医院脊柱外科，上海 200120）

目的探讨原发性椎管内恶性神经鞘瘤（Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor，MPNST）的发病原因、临床特点、治疗方法及影响预后因素。方法对1例原发性腰椎管内恶性神经鞘瘤进行资料收集，对Pubmed中关于原发性椎管内恶性神经鞘瘤的文献进行分析。结果发现肿瘤后，行肿瘤完全切除术，患者临床症状缓解。免疫组化提示“低度恶性神经鞘膜瘤”。术后行辅助放疗，现随访3个月，患者神经功能恢复良好。在Pubmed中共有19篇关于MPNST的病例报道。报道中MPNST的发病率低，诊断困难，治疗方法主要是手术完全切除，但预后较差。结论MPNST在普通人群中的发病率低，在患有神经纤维瘤病-1人群中的发病率高。MPNST治疗首先考虑手术切除，但其预后较差，而能否手术完全切除是影响预后的主要因素。术后辅助放疗可降低局部复发率，但对长期预后无明显效果。

原发；椎管内肿瘤；恶性周围神经鞘瘤

恶性周围神经鞘膜瘤（Malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）指的是起源于周围神经鞘膜细胞的一类肿瘤，好发于20～25岁年龄段中［1］，在普通人群中的发病率大约是0.001%，在恶性肉瘤中的比例为3%～10%［2-4］。MPNST影像学表现具有多样性，这增加了诊断难度。MPNST治疗方法主要是手术完全切除。但其预后较差，局部复发及远处转移的可能性较高。因此关于MPNST的临床诊疗经验还十分匮乏。本文主要收集1例笔者治疗的MPNST患者的资料，并对Pubmed中关于MPNST的相关文献进行分析，相关情况如下。

1　资料与方法

患者，男，56岁，因“间断性腰背部疼痛2年，加重伴双下肢放射痛2个月”入院。病程中症状无明显缓解，大小便无异常。入院查体：腰1棘突压痛（+），双下肢肌力IV级，腰1神经根对应皮肤痛温觉及针刺觉减退，余无殊。患者否认NF-1家族史及长期放疗史。术前行腰椎X线平片检查（图1）及MRI检查（图2）。排除相关禁忌证后，行“腰椎后路肿瘤切除术椎弓根螺钉内固定后外侧植骨融合术”，术中见淡鱼肉样病症组织，送快速冰冻。完整切除肿瘤后，予以胸11、12、腰2、3椎体椎弓根螺钉内固定。术后送病理及免疫组化检查。术后患者腰背痛及下肢放射痛症状缓解，第11天出院。

2　结果

2.1病理检查术中可见淡鱼肉样组织，与周围正常组织分界清晰。术后腰椎正侧位片提示内固定位置及形态良好（图3），腰背痛及双下肢放射痛症状明显缓解，术后第11天出院。术中冰冻提示“神经鞘膜瘤”。术后病理及免疫组化提示“低度恶性神经鞘瘤”（图4），其中NF（-），NSE（+），EMA（-），CD34（血管+，小灶肿瘤细胞+），S-100（+），CD57 （+），GFAP（+），ki-67（约10%+），VIM （+），CgA（-），Syn（+），CD117（-），P53 （+）。1个月后，患者至本院放疗科予以CT模拟定位，按TPS计划行放射治疗。放疗后患者无不适反应，一般情况可，予以出院。现随访3个月，患者神经功能恢复良好。

图1　术前腰椎X线平片示L1椎体骨质破坏，腰椎退行性改变

图2　腰椎MRI示：L1椎体融骨性破坏，T1显示高信号，T2显示混合信号，肿瘤边界不清，大小2×3×4 cm。

图4　H-E染色（10×50）："椎体"梭形细胞肿瘤，局部富于细胞，见核分裂。需IHC标记鉴别神经源性肿瘤及有无肉瘤变；免疫组化（10×50）：恶性神经鞘瘤，低度恶性。NF（-），NSE（+），EMA（-），CD34（血管+，小灶肿瘤细胞+），S-100（+），CD57（+），GFAP（+），ki-67（约10%+），VIM（+），CgA（-），Syn（+），CD117（-），P53（+）

2.2文献复习对Pubmed中对关于MPNST的文献进行检索，检索关键词为“primary；spinal tumor；malignant peripheral nerve sheath tumor”。检索到相关文献共计19篇。具体资料见表1。

表1　Pubmed中的MPNST相关文献检索资料

3　讨论

本文共收集19篇关于MPNST的相关性文献，但均为个案报道或少数病例报道，缺乏大中心临床研究及荟萃分析，这与MPNST发病率低相关。在回顾文献中，共计21例MPNST患者，平均年龄为46.6岁，男女比例为11：10，其中大部分患者具有NF-1史或放疗史。而MPNST在脊柱上好发部位无特异性，颈椎、胸椎、腰椎均可发生。大部分患者均予以手术切除肿瘤，1例予以活检检查。术后8例患者予以辅助化疗，8例予以放疗。而后共计5例患者发生肿瘤局部复发，6例发生远处转移。在随访过程中，共计8例患者死亡。因此，MPNST具有发病率低，发病年龄小，具有NF-1或放疗等相关病史，术后局部复发及转移率高，以及死亡率高等特点。

在影像学上，MPNST有一些非典型的表现：（1）肿瘤大小不一；（2）具有侵骨性，常有明显的骨破坏，有些肿瘤甚至原发于椎骨内［5-9］，容易将其与骨原发肿瘤或转移肿瘤相误诊；（3）肿瘤中心不局限于神经孔等，而且椎间孔常扩大，特别是当肿瘤与神经根界限不清时，这种表现更加明显；（4）肿瘤直径较大，在CT上其密度不等，在MRI上表现为信号不均一，在增强MRI上其显示不均一强化，肿瘤周围有水肿，肿瘤内显示有坏死区或有丰富的血供；（5）表现有坏死区。这些非特异性的影像学表现增加了MPNST的诊断难度。本例患者MRI上肿瘤与周围组织边界不清，大小约为2 cm×3 cm×4 cm，呈现混合信号，椎间孔被扩大。

MPNST在H-E染色及免疫组化上主要有以下表现：（1）肿瘤细胞形态多变，可表现出类似纤维肉瘤的鱼骨样或交织排列的嗜酸性梭形细胞结构，可进一步分为上皮样、伴间充质样分化以及腺样；（2）低度恶性的MPNST常与神经纤维瘤表现相似，ki-67呈现局灶性阳性；（3）50%～70%MPNST病例S-100蛋白阳性，且与肿瘤级别相关，随诊肿瘤恶性度增高S-100表达减少；（4）绝大多数MPNST p16、p27、p53阳性；（5）SYN及Vimentin可呈局灶阳性；（6）GFAP、NF、EMA等多为阴性［2，5］。日本学者Kayo等［6］认为大约有25%-50%的患者17号染色体累及NFl和TP53位点的突变，通过免疫荧光杂交技术（FISH技术，fluorescence in situhybridization）对此进行判别，有助于对MPNST的诊断及MPNST与其他恶性肉瘤相鉴别。本例患者S-100、P53、CD34阳性，ki-67呈现局灶性阳性，EMA阴性。

早期诊断，完全切除是公认的治疗MPNST最有效的办法。然而只有肿瘤组织与周围组织边界清晰时，才能达到完全切除，切除范围至少肿瘤边缘2 cm［2-3］。

术后辅助放疗对控制局部复发有效，但对远期疗效无明显影响。而术后放疗的适应证现还没有统一标准，是否需要放疗常由外科医生和肿瘤医生共同决定，二者都认为局部复发可能性较大时，才行放疗。而放疗方法有在术中运用正电子放疗或短程疗法，术后行体外放疗，二者起到互助作用，对控制肿瘤局部复发有效。体外放疗剂量一般是45Gy到65Gy（大多数为60Gy）［10］。而化疗对于MPNST的作用还有待商榷，大多数学者认为MPNST对化疗并不是十分敏感；少数学者认为化疗对于控制高级别肿瘤的局部复发及远处转移起到较大作用［6，11］。

MPNST预后较差，其5年生存率从16%～52%不等，5年局部复发率为27% ～42%，远处转移率26%～65%［12，13］。影响MPNST预后因素与其它软组织肉瘤基本上相同，主要有以下几点：

（1）肿瘤与周围组织的边界：在众多因素中，肿瘤与周围组织的界限是否清晰是影响预后最重要的影响因素，直接影响到肿瘤能否完全切除。Anghileri等［12］通过对一系列MPNST患者随访观察，得出无清晰界限患者局部复发风险是有清晰边界患者的2.4倍死亡风险是其1.8倍的结论。

（2）肿瘤的位置和大小：肿瘤的位置和大小也是影响预后的重要因素。Casanova等［13］报道肿瘤直径＜5 cm的患者其5年生存率为71%，而≥5 cm的患者5年生存率只有29%。因为若MPNST原发于肢体或头颈部，其易被早期发现；若发生于四肢，可行截肢手术，切除较彻底。上述部位由于完全切除率较高，预后相对较好。而在腹腔、盆腔、肺部的MPNST，只有当肿瘤长到一定大小产生临床症状才会被发现。椎旁MPNST较外周的MPNST更具有侵袭性，术中不容易完全切除，造成局部复发和远处转移率的增加，预后更差。

（3）神经纤维瘤病-1（NF-1）病史：NF-1直接影响预后。有NF-1病史的患者预后更差，这可能与NF-1患者发病年龄相对较轻，局部损害更严重，导致手术完全切除难以实现有关。但Anghileri等［12］认为NF-1并不对预后有影响，这与他们所用肿瘤分级系统不同有关（FNCLCC肿瘤分级系统），统计病例中70%是高级别肿瘤，只有6%是低级别。

（4）术后随访：术后定期随访有助于监测MPNST的预后情况，及时处理局部复发情况。Chang等［14］认为MPNST局部复发的可能性较远处转移可能性要高，而再次手术完全切除也是局部复发有效治疗方法，并且提出MPNST术后患者若有复发，大多数时候影像学表现先于临床表现出现，术后定期的影像学随访有助于早期发现MPNST的复发，从而有助于早期处理，争取早期切除，提高疗效。

（5）其他：接受过放疗的患者预后较差，文献报道有放疗史的患者有50%可能性肿瘤会局部复发［12］，对其预后产生负面影响。肿瘤等级也与预后相关［15-17］，MPNST恶性度可能有WHOⅡ一Ⅳ级不等，高级别肿瘤预后较差，低级别预后相对较好。Hruban等［18］报道在每10个高倍镜视野下有超过20个处于有丝分裂期细胞的肿瘤患者的预后较有丝分裂较少者差。

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R739.43

B

1005-7234（2015）06-0516-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-05-26；

2015-07-08

浦东新区卫生系统重点学科建设资助（PWZx2014-02）

潘福敏（1990-），男，江西省，住院医师，硕士研究生

研究方向：脊柱外科

吴德升

电话：15216718515

电子邮箱：panfumin90@163.comx