椎旁肌间隙入路椎弓根内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的疗效分析

胡阿威，吕建芳，夏春明，何振华，徐明，汪平，陶鹏飞

（1.武警湖北省总队医院骨二科，湖北 武汉 430061；2.湖北大学医院，湖北 武汉 430062）

椎旁肌间隙入路椎弓根内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的疗效分析

胡阿威1，吕建芳2，夏春明1，何振华1，徐明1，汪平1，陶鹏飞1

（1.武警湖北省总队医院骨二科，湖北 武汉 430061；2.湖北大学医院，湖北 武汉 430062）

胸椎；腰椎；椎体骨折；椎旁肌间隙入路

胸腰段椎体骨折是常见的脊柱骨折，传统手术方法采用后正中入路切开复位椎弓根钉棒系统内固定术，常需广泛剥离和牵拉椎旁肌，术后常出现椎旁肌损伤或长期腰背部疼痛等并发症。为减少椎旁肌损伤，践行脊柱外科微创理念，近年来骨科学界越来越多地选择椎旁肌间隙入路。作者对本院2011-12-2014-12收治的60例无神经症状单节段胸腰段椎体骨折采用椎旁肌间隙入路椎弓根钉棒系统内固定治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

60例单节段胸腰段爆裂性或压缩性椎体骨折，男32例，女28例，年龄21～60岁，平均41.2岁；单纯屈曲压缩性骨折36例，爆裂性骨折（椎管占位小于1/3）24例，胸103例，胸117例，胸1218例，腰122例，腰210例。所有患者均无神经症状及全身严重系统性疾病，病程3～14 d，术前常规行X线、CT、MRI检查，无需椎管减压，均应用后路短节段椎弓根钉棒系统内固定。按照手术入路不同，随机分为后正中入路组（A组）和椎旁肌间隙入路组（B组），各30例。

1.2手术方法

1.2.1椎旁肌间隙入路组采用全身麻醉，沿棘突双侧旁开约1.5～2 cm处纵行切开胸（腰）背筋膜，于多裂肌和最长肌间隙显露关节突关节，置椎弓根螺钉，撑开复位内固定，横连杆酌情安装，冲洗术野后留置引流，关闭切口。

1.2.2传统后正中入路组沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露双侧关节突关节，余同椎旁肌间隙入路组手术操作。

两组均术后预防感染 3～5 d，48～72 h拔出切口引流管；卧床7 d后即可佩戴腰背部支具坐起和下床活动。1.3疗效评定

观察两组手术时间、术中出血量、术后2 d引流量、术前与术后Cobb角及术前、术后3 d与3个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），对比分析两组疗效。

1.4统计学方法

2　结果

所有患者手术顺利，术后随访3～24个月，平均12个月，术后7 d佩戴支具坐起及下床行走，术后3个月患者功能恢复良好。椎旁肌间隙入路组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3 d与3个月VAS评分方面均明显优于后正中入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后Cobb角均恢复较好，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者随访均未发现切口感染、椎体复位高度丢失、再骨折、钉棒系统松动、断钉及断棒等并发症。详见表1。

3　讨论

胸腰段脊椎指T10-L2之间的脊椎骨，是在相对固定的胸椎与活动度较大的腰椎之转折处，也是生理性后凸的胸椎与生理性前凸的腰椎连接处，因而胸腰段是脊椎骨折高发区，其中50%以上的脊椎骨折位于T12-L2椎水平［1］。胸腰段脊柱骨折中，60%不伴有神经系统功能障碍［2］。

表1　两组手术入路疗效比较

对于单节段压缩性或爆裂性胸腰段脊椎椎体骨折，传统后正中入路切口需广泛剥离椎旁肌以显露椎弓根螺钉置入点，创伤大，失血多，椎旁肌损伤较大，术后椎旁肌与椎骨间瘢痕愈合，破坏了其正常生理功能。且在剥离过程中，容易损伤腰神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，延缓椎旁肌愈合，造成椎旁肌的失神经萎缩和缺血性萎缩，引起术后慢性腰背痛和肌无力［3］。

经椎旁肌间隙入路通过切开腰背筋膜后，钝性分离多裂肌和最长肌肌间隙即可直接到达椎弓根螺钉置入点，手术操作简便。手术过程无需常规牵拉椎旁肌，肌肉与骨膜损伤较小，手术创伤小；在疏松结缔组织间隙内钝性分离，不需剥离肌肉，出血少，显露容易，术中不因阻挡剥离的椎旁肌返回原位，避免遗留死腔，减少因积血造成的感染［4］；术中保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经退变；同时肌间隙入路，置钉位于肌间隙中，不需广泛剥离及牵拉肌肉组织，减少了手术造成的肌肉组织坏死变性，对肌肉组织干扰较小，有利于术后的恢复；同时保护了后结构复合体的完整性，增强了脊柱的稳定。

本研究发现，在胸腰段脊椎椎体骨折术中采用椎旁肌间隙入路，虽在椎弓根螺钉置入准确率、Cobb角改善方面与传统后正中入路无明显差异（P＞0.05），但在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后腰背部疼痛VAS评分等方面均明显优于后正中入路（P＜0. 05）。由此可见，椎旁肌间隙入路操作简便、显露容易、手术时间短，创伤小、出血少，术后腰背部疼痛等并发症少，符合微创理念，减轻了生理结构和功能的受损程度，手术效果理想，较传统后正中入路有明显的优越性。

经椎旁肌间隙入路手术关键是准确定位多裂肌和最长肌之间的肌间隙。一般在胸11椎至腰2节段正中旁开1.5～2.0 cm即为肌间隙，节段越高此距离越短，肥胖患者距离相对增大，在下腰椎此距离则向外偏移0.5～1.0 cm。肌间隙定位后，分离至小关节突外侧时需注意腰神经后内侧支的保护，避免对其的损伤［5］。

椎旁肌间隙入路常适于新鲜性无神经症状的胸腰椎爆裂性或压缩性骨折，但其也有一定的局限性，减压只能切除部分椎板，显露中央椎管有限。而合并后柱损伤的骨折，任何有神经损伤表现的骨折或无神经损伤表现但椎管占位超过1/3者，陈旧性骨折（受伤超过2周），单纯后路撑开无法满意复位及需要后路减压的骨折等，为其手术禁忌。由于保留了棘突、棘间韧带与多裂肌在椎板上的附着，安装椎弓根钉棒系统横连杆有一定困难，可能致固定节段的稳定性下降。不过，Foley等［6］研究表明，未使用横连杆的椎弓根钉棒系统固定的胸腰椎骨折，未引起明显的术后复位丢失。朱旻宇等［7］报道，带横连杆椎弓根螺钉固定的胸腰椎骨折标本稳定性虽优于无横连杆固定，但无统计学差异，横连杆似乎未能进一步增加稳定效果。本研究中未发现未带横连杆的内固定复位后椎体高度再丢失的情况，可能为单节段胸腰椎骨折，后结构复合体保留较完整，增强了脊柱的稳定性，同时椎旁肌保护好、无明显损伤，完整的肌肉增强了脊柱稳定性，降低了高度丢失的可能；当然，对于骨折程度重、稳定性较差者，尽量安装横连杆。

总之，经椎旁肌间隙入路操作简便、创伤小、出血少、固定牢固、术后恢复快，患者满意度高，是治疗无神经症状单纯胸腰段椎体骨折的理想手术入路。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2007.1066-1070.

［2］江浩.骨与关节MRI［M］.上海：上海科学技术出版社，1999.91.

［3］ Duggal N，Mendiondo HR，Pares HR，et al. Anterior lumbar inter-body fusion for treatment of failed back surgery syndrome：an outcome analysis［J］.JNeurosurgery，2004，54（3）：636.

［4］李俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17（9）：777-779.

［5］方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究［J］.中华骨科杂志，2009，29（4）：315-319.

［6］ Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results［J］.J Neurosurg，2002，97：7-12.

［7］朱旻宇，黄其杉，池永龙，等.对带横连杆的椎弓根钉固定胸腰段脊柱骨折（T11～L3）的稳定性评价［J］.医用生物力学，2010，25（2）：100-104.

R683.2

B

1005-7234（2015）06-0519-02

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.002

2015-06-04；

2015-08-12

胡阿威（1977-），男，湖北籍，主治医师，博士

研究方向：脊柱外科，创伤骨科

电话：13986111269

电子信箱：13986111269@163.com