双源CT在冠状动脉狭窄评估中的应用价值

李岳军 闫继锋

(1.汝州市第一人民医院 心内科 河南 汝州 467500;2.河南省胸科医院 心内科 河南 郑州 450000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是严重危害人类健康的多发病和常见病，在美国因CHD 死亡的人数占心脏病死亡人数的1/3 ～1/2，在我国占心脏病死亡人数的10% ～20%，并呈逐年上升趋势。冠脉造影(coronary arteiy angiography，CAG)作为CHD 诊断的“金标准”已在临床应用40 余年。它不仅能显示血管腔狭窄程度，还可为冠脉介入治疗和冠脉搭桥术等经血管内治疗措施提供重要信息［1］，但CAG 为有创性检查，存在一定风险。随着多排螺旋CT 的开发和问世，使得无创代替有创检查成为可能。特别是2009年上市的128 层炫速双源CT(DSCT)结合了128 层高速和双源的两种优势，实现了冠脉扫描史上的飞跃性提高。本文旨在以CAG 为参照标准，分析DSCT 在诊断冠状动脉狭窄方面与CAG 的相关程度，从而评估DSCT 对CHD 患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年10月1日至2014年4月30日在河南省胸科医院心内科住院且临床拟诊为CHD 的102 例患者的临床资料，其中男67例，女35 例，年龄33 ～78 岁，心率48 ～102 次/min。所有患者均在入院后首先行双源128 层CT 检查，并在2 周内行CAG 检查。排除标准:严重心律失常;肾功能不全(血肌酐＞120 mmol/L);严重左心功能不全(LVEF ＜30%);严重甲状腺功能亢进;对碘造影剂过敏;孕妇;不能配合呼吸。

1.2 仪器及方法

1.2.1 DSCT 及方法 应用双源128 层CT 进行检查。①自胸廓入口至心脏膈面下方行胸部屏气定位扫描。②用小剂量造影剂团注预测扫描来决定扫描延迟时间。③增强扫描采用回顾性心电门控技术。④重建后的图像被传送至匹配Circulation 的后处理工作站，选取最佳的图像行曲面重建(CRP)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)和Angio View 后处理。所有图像由影像科心血管组两位高年资医师进行评估，包括图像质量、管腔狭窄程度、斑块特性及偏心指数等。根据美国心脏协会(AHA)推荐的冠状动脉15 分段法［2］，剔除后降支(PDA)、第二钝圆支(OM2)，将冠状动脉分为13 段。

测量方法:参考部位血管横截面积(NA)=(近端参考血管横截面积+远端参考血管横截面积)/2;斑块面积(PA)=狭窄部位血管横截面积－病变处管腔横截面积(LA);狭窄程度(SD)=PA/NA×100%。

将冠状动脉病变程度分为无狭窄、轻度狭窄(狭窄≤50%)、中度狭窄(狭窄50% ～75%)、重度狭窄(75% ～90%)、次全闭塞(90% ～100%)、闭塞(狭窄100%)。左前降支、左回旋支和右冠状动脉中任何部位腔径狭窄≥50%(冠状动脉左主干≥30%)者为有意义病变，至少有1 支腔径狭窄≥50%(冠状动脉左主干≥30%)定义为CHD。

1.2.2 CAG 检查方法 采用德国Siemens 公司数字减影机(Axiom－Artis DTA，Siemens，Germany)。通过桡动脉或股动脉其中1 种途径行CAG，按照常规术前经动脉鞘注入普通肝素3 000 IU，导管进入冠脉后注入硝酸甘油0.2 mg，选择合适导管进行造影，通过不同体位投照，由副主任以上心导管医师定量评价冠脉有无狭窄。采用目测法来评估:血管狭窄程度(SD)=(参考血管段直径－狭窄处直径)/参考血管段直径×100%。

1.3 统计学方法 运用SPSS 20.0 统计软件分析全部数据。DSCT 与CAG 比较以CAG 为标准。定性资料以百分数(%)形式表示，比较采用χ2检验。相关性检验使用Spearman 相关分析，0.2 ～0.4 为弱正相关，0.4 ～0.6 为中等正相关，0.6 ～0.8 达到强正相关。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可评价节段 102 例共计1 326 个冠状动脉血管节段，DSCT 可用于评价1 271 个节段，占95.8%。除完全闭塞病变远端不能显影节段外，CAG 可用于评价1 278 个节段，占96.4%。

2.2 以冠状动脉节段为基础 DSCT 与CAG 对冠状动脉狭窄程度的显示结果总体上差异无统计学意义(P=0.305 ＞0.05)。Spearman’s 相关性检验显示，两者呈正相关(r=0.857，P ＜0.001)。见表1。

表1 DSCT 与CAG 对冠脉狭窄的诊断比较［n(%)］

2.3 以冠状动脉狭窄≥50%节段为基础 DSCT 和CAG 对冠脉狭窄≥50%节段的显示结果差异无统计学意义(P=0.382 ＞0.05)，Spearman’s 相关性检验显示两者呈正相关(r =0.904，P ＜0.001)。DSCT 判断冠脉狭窄≥50%节段的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.2%(306/333)、97.9%(918/938)、93.9%(306/326)、97.1%(918/945)。两种检查方法诊断结果见表2。两例冠脉狭窄患者典型DSCT 与CAG 影像见图1、图2。

2.3 以冠状动脉分支为基础 在408 支血管中，DSCT 对于左冠主干狭窄的诊断准确性最高，对于左前降支狭窄的诊断准确性次之，对左回旋支狭窄的诊断准确性最低。对左主干(LM)组、前降支(LAD)组、回旋支(LCD)组、右冠脉(RCA)组两两比较，各组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3，图3。

表2 DSCT 与CAG 对冠脉狭窄≥50%节段的诊断结果比较［n(%)］

图1 第1 例冠脉狭窄患者的DSCT 及CAG 图像

图2 第2 例冠脉狭窄患者的DSCT 及CAG 图像

表3 DSCT 与CAG 对不同冠脉分支诊断结果比较

图3 DSCT 和CAG 对不同冠脉分支诊断情况比较

3 讨论

DSCT 通过两个相同的球管，两套探测器扫描过程中两束X 光束之间互相重叠＞50%，从而实现＜0.4 mm 的空间分辨率，即使细小的解剖结构也能高质量成像，能有效区分是否为正常组织，有效提高对斑块的评估能力。此外，DSCT 还具有功能更强大的后处理软件Circulation 软件，对图像应用CPR、MIP、VR、AngioView 去分析及评估。所以，DSCT 对冠状动脉病变的成像质量有显著提高。

Scheffel 等［3］研究显示，在不控制心率的条件下行DSCT，冠脉节段达到诊断要求的占98.6%，以冠状动脉节段为基础，DSCT 诊断明显狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.4%、97.5%、85.7%、99.4%。本研究未进行任何心率控制，95.8%图像可用于评价，在血管狭窄≥50%节段的基础上，DSCT 对冠状动脉中度狭窄、重度狭窄及闭塞(包括次全闭塞)诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为91.9% (306/333)、97.9% (918/938)、93.9%(306/326)、97.1%(918/945)。无论是以冠脉节段、狭窄≥50%节段(冠心病)，还是以每支冠脉进行对照分析，DSCT 均有较高的特异度及阴性预测值。这表明，经DSCT 检查提示冠脉正常的患者基本上能够排除CHD，避免行CAG 检查，这样既免去患者行有创检查的痛苦，又节约了医疗资源。

高敏等［4］的研究结果表明，DSCT 诊断冠状动脉明显狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别 为85.6%、90.9%、88.5%、88.5%，DSCT 对LAD、LCA 及RCA 病变敏感度、特异度均较高，其中对LAD 及RCA 病变检出的敏感度高于特异度，说明DSCT 对LAD 及RCA 病变的漏诊率很低。若DSCT 发现LAD 及RCA 病变，则基本上可确诊冠心病。本研究表明，DSCT 对四大分支诊断准确性不一，对LM 诊断的敏感度和特异度均高达100.0%和96.0%，而对LCA 的诊断敏感度最低，只有70.7%和88.9%。这种情况可能与LM 比较短、固定，LAD 血管管腔大、走形平直有关，故DSCT 对LM 和LAD 狭窄的诊断与CAG最接近。RCA 中段的解剖位置最靠近右心室，受右心室搏动影响较大，CTA 经常表现为连续横断位图像跳跃感，明显影响图像质量［5］。而LCA 由于血管走行的角度变化较大，常对成像造成不利影响。所以，DSCT显示RCA 和LCA，特别是在一些呼吸、心率控制不佳及心律失常的患者中与CAG 结果大相径庭。

DSCT 作为一种无创检查手段，对冠状动脉狭窄程度的诊断准确程度可达到相当高的水平，但也存在时间和空间分辨率上的限制，对于直径较细的冠状动脉侧支血管，很难准确显示侧支、判断侧支的来源及侧支中血流方向。随着CT 技术的进步，DSCT 必将在冠心病诊断及治疗中发挥更重要的作用。

［1］李占全，金元哲.冠状动脉造影与临床［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2012:76－77.

［2］American Heart Association Committee Report.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease［J］.Circulation，1999，51(4):7－34.

［3］Scheffel H，Stolzmann P，Alkadhi H，et al.Low－dose CT and cardiac MR for the diagnosis of coronary artery disease:accuracy of single and combined approaches［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2010，26(5):579－590.

［4］高敏，肖践明，胡钊，等.双源CT 冠脉成像与冠脉造影对冠心病诊断价值的分析［J］.昆明医学院学报，2009，30(3):94－97.

［5］Meng L，Cui L，Cheng Y，et al.Effect of heart rate and coronary calcification on the diagnostic accuracy of the dual－source CT coronary angiography inpatients with suspected coronary artery disease［J］.Korean J Radiol，2009，10(4):347－354.