全膝关节置换术后2次静脉应用氨甲环酸的疗效及安全性

刘冠磊 李毅 许建中

(郑州大学第一附属医院骨科六病区 河南郑州 450052)

膝关节骨性关节炎是老年人常见的慢性骨科疾病，严重的骨性关节炎患者需要进行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)以缓解膝关节疼痛，改善膝关节的功能。随着我国人口老龄化趋势的逐年加重，需要接受全膝关节置换术治疗的患者人数大幅增加。

TKA创伤大、手术时间长，且术后松开止血带时会刺激纤维蛋白溶解，溶血作用增强，致术后失血量增加，因此TKA术后患者经常需要输血以补充血容量的不足，给患者造成了身体和经济上的双重负担，增加了患者感染血液传播疾病的风险[1－2]。为减少TKA术后失血，目前已有报道静脉应用氨甲环酸以减少失血[3]。在临床应用中，部分患者应用氨甲环酸后出血量依然很大，甚至需要输血治疗。为了分析TKA术后是否能够2次应用氨甲环酸以进一步止血，本文对其疗效及安全性进行探讨，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2014年9月郑州大学第一附属医院骨科六病区行全膝关节表面成形术的100例患者，随机分为术后静脉使用2次氨甲环酸组(A组，分别于术毕关口时及术后3 h)及术后静脉使用1次氨甲环酸组(B组，术毕关口时)，每组50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 ①符合膝关节骨性关节炎的诊断标准;②首次行单侧TKA;③术前行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)结果为阴性;④患者及家属对实验知情同意。

1.3 排除标准 ①既往有静脉血栓栓塞疾病史;②膝关节翻修患者;③有出血性疾病史或术前检查凝血功能异常患者;④使用其他可能对研究结果有影响的药物患者;⑤术前检查血红蛋白指标低于标准值患者。

1.4 手术方式 全部手术均由同一组医生完成，采用全身麻醉。术中应用充气式止血带，压力为60 kPa。手术均采用膝前正中切口，内侧髌旁入路。术前30 min预防性静脉输入抗生素。使用后稳定型假体，骨水泥固定。所有患者均不行髌骨置换而行髌骨成型。术后均放置引流，于膝关节腔留置膝关节引流管1根，于术后第2天(术后24 h内)拔除。所有患者术中均未予输血。根据实验设计分组，A组关闭切口松止血带后静脉输入氨甲环酸氯化钠注射液100 ml(氨甲环酸1 g)，于术后3 h再次静脉输入;B组关闭切口后静脉输入氨甲环酸氯化钠注射液100 ml(氨甲环酸1 g)，于术后3 h静脉输入生理盐水100 ml。

1.5 术后处理 所有患者术后8 h皮下注射低分子肝素钠预防血栓，术后第1天开始每日皮下注射低分子肝素钠1次至术后2周。术后第1天(术后24 h内)将引流管拔除，并记录引流量。术后第1天起双下肢足底泵治疗30 min/次，每日2次，并进行同等强度的持续被动锻炼。术后3 d借助助步器或者双拐离床活动。术后4 d复查双下肢深静脉彩色多普勒超声、血常规、电解质等指标。

1.6 观察指标 观察并记录患者术后引流量、输血人数、输血量、血红蛋白水平，行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，观察有无深静脉血栓形成并记录形成例数。

1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，定量资料组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后出血情况 术后第1天(术后24 h内)拔除引流管，记录引流量。A 组引流量为(325.0±170.3)ml，B组为(567.4±226.4)ml;A组引流量明显小于B组，差异有统计学意义(t=6.051，P＜0.05)。术后第2 天(术后24 h)复查血红蛋白，A 组为(101.64±13.00)g/L，B组为(87.78±11.05)g/L;A组术后血红蛋白水平高于B 组，差异有统计学意义(t=5.742，P＜0.05)。

2.2 术后输血及血栓情况 术后复查血红蛋白＜90 g/L或引流量≥600 ml则输血，分别输悬浮红细胞及冰冻血浆。A组有14人输血，输血率为28%，B组有36人输血，输血率为72%;A组输血率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后4 d复查双下肢深静脉多普勒彩超，A组发生血栓14例(下肢肌间静脉血栓12例，绯静脉血栓2例)，血栓发生率为28%，B组发生血栓13例(下肢肌间静脉血栓11例，绯静脉血栓2例)，血栓发生率为26%，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者麦氏征均为阴性，无临床表现。

3 讨论

有研究显示，于松止血带前2～15 min静脉使用氨甲环酸可有效降低术后出血量，且不会提高患者术后DVT发生率[4－5]。本研究结果显示，术后3 h再次使用氨甲环酸能够更进一步降低患者出血率及输血率，术后血红蛋白平均值较1次使用氨甲环酸组高，并对DVT发生率无明显影响，6周后患者膝关节功能HSS评分差别不大。氨甲环酸的化学结构与赖氨酸相似，能够竞争性抑制纤溶酶原通过分子结构中的赖氨酸结合部位而特异地吸附在纤维蛋白上，减少纤溶酶原的吸附率，从而减少纤溶酶的激活程度，减少出血。

血栓是血液成分在心血管系统中血管或者心脏内膜表面的剥落处或修补处所形成的血凝块或沉积物，由沉积的血小板、白细胞、不溶性纤维蛋白和陷入的红细胞组成，可发生于人体内任何部位，致使血液流动瘀滞甚至停止。血栓形成有三大要素，即血流淤滞、血液高凝状态及血管损伤。血栓从形成部位脱落随血液流动造成某些静脉血管部分或完全阻塞，导致静脉回流障碍，引起相应组织器官淤血水肿的病理现象为静脉血栓栓塞症(VTE)。VTE包括DVT和肺栓塞(PE)。TKA手术创伤较大、持续时间长，加之术中应用止血带和骨水泥以及术后不同程度的输血，使血栓形成三大要素均可出现，40% ～60%的患者可形成DVT，发生肺栓塞(PE)的风险可高达10% ～20%，死亡率高达2%，老年人发生DVT的概率更高[1]。

本研究结果显示TKA术后静脉使用1次与2次氨甲环酸并未对患者术后DVT发生率产生影响。使用2次氨甲环酸的患者出血量减少、输血率降低，同时并未提高DVT发生率。氨甲环酸静脉使用后15 min血液中药物浓度达到最高[3－4]。因此，间隔3 h再次使用氨甲环酸并未增加血液中药物浓度，术后DVT发生率与一次使用氨甲环酸差别不大[6]。本研究中患者术后均接受充分的预防血栓治疗，即从术后8 h开始每日皮下注射低分子肝素，出院后改为口服利伐沙班(拜瑞妥)。

综上所述，相对术后1次静脉使用氨甲环酸，TKA术后2次静脉使用氨甲环酸可明显减少出血量，输血率更低，同时对术后下肢深静脉血栓发生率无明显影响。

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