全膝关节置换术后放置引流与加压包扎对失血量的影响

周家强，马登越，孙振辉，王磊，刘军△

全膝关节置换术后放置引流与加压包扎对失血量的影响

周家强1，马登越1，孙振辉2，王磊3，刘军3△

目的明确全膝关节置换（TKA）术后放置引流与加压包扎对术后失血的影响。方法回顾分析天津医科大学总医院滨海医院及天津市人民医院骨关节科2013年1月—2014年1月行初次TKA治疗的内翻型膝关节骨性关节炎患者120例（120膝），男20例，女100例，平均年龄（65.18±6.88）岁。根据是否安置引流将所有患者分为引流组（60例）和加压包扎组（60例）。分析TKA术后血常规变化、失血量和输血情况。结果引流组和加压包扎组TKA术后总体失血量分别为（1 026.85±274.44）、（789.52±251.58）mL，加压包扎组低于引流组（t=4.938，P＜0.01）。术后异体输血：引流组14例，加压包扎组5例，加压包扎组输血率低于引流组（χ2=5.065，P＜0.05）。2组患者术后髌上周径差和关节活动度比较差异均无统计学意义。结论TKA术中采用伤口加压包扎手术操作简单，能够减少患者围手术期出血、降低异体输血率。

关节成形术,置换,膝；失血,手术；负压伤口疗法；引流术；全膝关节置换；加压包扎

全膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）是治疗膝关节晚期病变的有效方法，可极大改善患者膝关节疼痛、畸形、功能受限等情况［1］。TKA术后出血相关的贫血可导致膝关节局部肿胀、疼痛、身体抵抗力下降，并影响膝关节功能练习，通常需要异体血输注予以改善，并由此出现输血相关并发症［2］。目前，TKA术后处理方式多样，如术后冰敷、局部加压包扎、放置引流等方式［3-4］，但是何种处理手段既能明显减少术后出血、减少局部肿胀，又不影响膝关节功能康复仍无定论。为明确TKA术后放置引流及单纯加压包扎对失血量的影响，笔者对行初次TKA手术的120例患者进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究获得院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署TKA手术知情同意书。选择天津医科大学总医院滨海医院及天津人民医院骨关节科2013年1月—2014年1月行初次TKA手术的120例患者纳入本研究，男20例，女100例，年龄47～80岁，平均（65.18±6.88）岁。对所有具备手术指征的患者进行术前检查，除外心、肺功能不全及凝血功能障碍者，将术前血红蛋白（Hb）≥100 g/L、凝血功能正常的患者均纳入本研究。120例患者均为内翻型膝关节骨性关节炎病例且均为单膝关节置换，采用封闭信封法将单膝置换术患者随机分为2组：引流组（60例）和加压包扎组（60例）。2组研究对象性别、年龄、术前膝关节活动度（range of motion,ROM）等一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

Tab.1Comparison of the pre-operative demographic data between the two groups表1 引流组和加压包扎组患者术前一般资料比较（n=60）

1.2 治疗情况2组患者均采用全麻或腰麻，平卧位，患肢应用充气止血带，压力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本研究所有TKA手术均由一名高年资医师实施。术前30 min静脉滴注抗生素预防感染，手术均采用膝前正中切口髌旁内侧入路，部分切除髌下脂肪垫，外翻髌骨；胫骨髓外、股骨髓内定位并截骨；采用测量截骨技术进行股骨四合一截骨和屈伸间隙平衡；股骨髓腔开口采用自体骨块封闭；髌骨均未置换。所有患者均选用后稳定型假体。

引流组在关节腔内放置橡胶引流管外接常压引流袋后缝合切口，伤口棉垫保护，弹力绷带加压包扎。加压包扎组在仔细止血后直接缝合伤口，伤口棉垫保护，弹力绷带加压包扎。术后2组患者麻醉苏醒后即刻开始下肢肌肉收缩练习，同时行直腿抬高和屈膝练习；间断冰敷48 h。参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［5］，术后12 h予低分子肝素钙6 000单位脐周注射持续2周。引流组在术后48 h内在引流量少于100 mL时拔除引流管。

1.3 观察方法术后第5天进行血常规检查，Hb低于70 g/ L时进行悬浮红细胞输注改善贫血。根据Nadler方程计算患者血容量［6］；根据血细胞比容的变化通过Gross方程计算总失血量；术后输血患者占各组患者的百分比为术后输血比例；患者肿胀程度以治疗前、后患肢髌上10 cm处周径差异值（cm）表示。术后关节功能由同一主治医师检查判断。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者TKA手术操作均顺利完成，围手术期未出现手术相关并发症。所有患者膝关节手术切口均Ⅰ期愈合，无脂肪液化、浅表感染、皮缘坏死等并发症。引流组手术时间（止血带充气至放松）和加压包扎组比较差异无统计学意义。引流组术后总体失血量大于加压包扎组，引流组术后异体输血率高于加压包扎组（14/60 vs 5/60，χ2=5.065，均P＜0.05）。2组患者术后髌上周径差和ROM比较差异均无统计学意义，见表2。

Tab.2Comparison of the surgical condition and allograft blood transfusion rate between the two groups表2 2组患者手术情况、术后输血情况比较（n=60,）

Tab.2Comparison of the surgical condition and allograft blood transfusion rate between the two groups表2 2组患者手术情况、术后输血情况比较（n=60,）

＊＊P＜0.01

组别引流组加压包扎组t或χ2 ROM（°）119.30±18.19 118.30±15.63 0.862手术时间（min）100.50±17.31 95.92±12.90 1.644总失血量（mL）1 026.85±274.44 789.52±251.58 4.938＊＊髌上周径差（cm）2.58±0.22 2.60±0.14 0.594

3 讨论

TKA术后常常伴有大量出血，给术后患者的体力恢复及免疫力方面带来一定影响。同时，目前血源紧张的现实也困扰着临床医生。此外TKA手术人群多为伴有不同程度心脑血管疾病的高龄患者，其耐受术后贫血的代偿能力较差。TKA手术时常规使用止血带止血，以减少术中出血及保持术野清晰，然而在使用止血带时，会使下肢组织缺氧，当突然松开止血带时，会导致血管骤然扩张，引发机体纤溶系统被暂时激活，这虽能促使局部血运通畅并减少血栓形成的风险，但也增加了出血量［7］。术后常规使用抗凝药物（低分子肝素钙、低分子肝素钠等）虽然有效预防下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生，同时也增加了失血量［8］。Jung等［9］报道的TKA术后出血量可达1 500 mL。因此，TKA围手术期往往需要异体输血来改善贫血、预防心脑血管并发症。

为了减少TKA术后失血，临床可采用术前自体血储存、控制性降压、术中和术后血液回收、微创手术、应用抗纤溶药物等方法［10］。TKA术后自体血回吸收器能够降低异体血输血率，避免异体血输入引起的相关不良反应［11-12］。Singh等［13］指出TKA术后常规引流平均血红蛋白降低，输血率、平均输血量均

明显高于自体血回输组。然而Al-Zahid等［14］对TKA术后闭合引流、自体血回吸收和无引流进行对比研究后发现，3组间术后血红蛋白降低和输血率比较无明显差异，推荐TKA术后无需安置自体血回吸收或闭合引流。

术后常规放置引流管可引出关节腔内积血，减轻周围软组织张力，避免皮下血肿形成，减少术后瘢痕粘连及切口渗出［15］，但却使创腔内血肿填塞作用消失，关节内压力下降，增加了术后的失血量。同时也可能成为细菌入侵关节腔的门户［16］。本文加压包扎组围手术期总失血量较引流组明显减少，分析原因TKA术后切口出血主要是微动脉、微静脉及毛细血管的渗血，其特点是渗血面广泛，电凝及结扎等方法难以止血，采用压迫止血的效果最为理想。术后未放置引流管创面的渗血增加了关节腔内的压力，闭塞了微小血管渗血的同时促进自体凝血，减少了术后失血量。总之，TKA术后加压包扎方法操作简单，能够减少患者围手术期出血、节约用血并减少输血传播疾病的危险性。

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（2015-04-24收稿 2015-06-10修回）

（本文编辑 李国琪）

Effect of drainge and compressive bandage dressing on blood loss after total knee arthroplasty

ZHOU Jiaqiang1,MA Dengyue1,SUN Zhenhui2,WANG Lei3,LIU Jun3△
1 Department of Orthopedics，Binhai Hospital of Tianjin Medial University，Tianjin 300480，China；2 Department of Orthopedics，Tianjin Peoples'Hospital；3 Department of Joint Orthopaedics，Tianjin Hospital△

ObjectiveTo compare the efficiency of compressive bandage dressing and drainage on the blood loss after total knee arthroplasty（TKA）.MethodsPatients（n=120）who visited Tianjin General Hospital Bin Hai Branch and Tianjin People's Hospital due to varus knee osteoarthritis and underwent TKA were retrospectively analyzed.There are 20 males and 100 females with,mean age was 65.18±6.88 years.Depending on whether placement of drainage,patients were divided into drainage group（60 cases）and pressure bandage dressing group（60 cases）.Blood loss,blood transfusion and full blood count（FBC）were all analyzed after TKA in both groups.ResultsBlood loss after TKA in drainage and pressure dressing group were（1 026.85±274.44）,（789.52±251.58）mL respectively.Blood loss was less severe in pressure dressing group than that in drainage group（t=4.938,P＜0.01）.Allogeneic transfusions were needed in 14 cases of drainage group and five cases of pres⁃sure bandage dressing group.The circumstances that requires blood transfusion was significantly lower in pressure bandage group than that in drainage group（χ2=5.065,P＜0.05）.The postoperative limb swelling and postoperative joint mobility did not show statistical significance（P＞0.05）.ConclusionApplication of compressive bandage dressing in TKA surgery is easy to be operate and can reduce perioperative blood loss and allogeneic transfusion incidence.

arthroplasty,replacement,knee；blood loss,surgical；negative-pressure wound therapy；drainage；total knee arthroplasty；pressure dressing

R687.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.029

1天津医科大学总医院滨海医院骨科（邮编300480）；2天津市人民医院关节外科；3天津市天津医院关节外科

周家强（1962），男，副主任医师，主要从事骨与关节疾病研究

△通讯作者E-mail:drliujun@hotmail.com