老年肺栓塞患者危险因素及临床特征分析

张 毅，李 晓，姜 华

（玉溪市人民医院 呼吸内科，云南 玉溪 653100）

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，占90%以上。由于其病因复杂、临床表现及常规检查的特异度不高，临床误诊、漏诊及病死率较高，文献报道肺栓塞的误诊率在70%以上[1]。随着年龄的增加，心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤等疾病增多，制动及疾病本身均可导致血流缓慢或血液高凝状态，使老年 肺栓塞发病率升高[2]。本文通过对我院2011 年3 月－2015 年3 月收治的40例老年肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，为老年人肺栓塞患者的早期诊断提供线索，进一步提高对老年肺栓塞的认识，做到早期诊断和及时治疗，降低漏诊率及死亡率，改善预后。

资料与方法 1．一般资料 收集2011 年3月－2015 年3 月收治的40 例老年肺栓塞患者的临床资料，其中男27 例，女13 例，年龄60～88岁，所有病例均符合中华医学会呼吸病分会2001年制定的《 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》 的诊断标准[3]。

2．方法 对确诊的老年肺栓塞患者进行回顾性分析，内容包括基础疾病、高危因素、临床表现及辅助检查结果等，从临床特征及辅助检查结果中分析早期诊断线索。

3．统计学方法 采用SPSS11.7 软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

结 果 1．高危因素和基础疾病 40 例老年肺栓塞患者中存在高危因素者36 例（90.0%）。其中下肢深静脉血栓形成21 例（52.5%）、外科手术后5 例（12.5%）、恶性肿瘤4 例（10%）、糖尿病4 例（10%）、房颤6 例（15%）、慢性心功能不全7 例（17.5%）、长期卧床3 例（7.5%），既往有肺栓塞病史者1 例（2.5%）。在老年人当中可同时具有上述多种基础疾病或危险因素。

2． 临 床 表 现 胸 闷、呼 吸 困 难32 例（80.0%），发绀26 例（65.0%），咯血12 例（30.0%），胸痛15 例（37.5%），心率加快28 例（70%），肺部湿音7 例（17.5%），咳嗽9 例（22.5%），发热3 例（7.5%），胸腔积液11 例（27.5%），晕厥2 例（5.0%），无阳性体征6 例（15.0%）。

3．辅助检查 所有患者常规行胸片检查发现肺气肿11 例（27.5%），心影增大7 例（17.5%），肺淤血3 例（7.5%），胸腔积液27 例（67.5%），出现楔形影者9 例（22.5%）；心电图表现：ST-T改变19 例（47.5%），电轴右偏24 例（60.0%），右心室肥大18 例（45.0%），窦性心动过速12 例（30.0%），肺型P 波10 例（25.0%），右束支传导阻滞2 例（5.0%）。D- 二聚体检测：40 例老年肺栓塞患者中，阳性者31 例（77.5%）。超声心动图检查：肺动脉压增高者34 例（85.0%），右心扩大22 例（55.0%），肺动脉增宽11 例（27.5%），心包积液8 例（20.0%）。除外1 例患者因肾功能不全，不能行增强CT 检查外，其余39 例（97.5%）患者均行肺动脉增强CT 检查，明确发现肺动脉和(或)分支充盈缺损的征象。

讨 论 肺栓塞是一种常见肺血管疾病，具有高发病、高误诊、高死亡特点。老年人日常活动较少，同时，常常合并某种慢性基础疾病，有肺栓塞的高危因素。因此，老年人更容易发生肺栓塞，且不容易做出早期诊断。研究发现，不经治疗的肺栓塞病死率为20%～30%，而诊断明确并治疗者病死率降至2%～8%[4]。超过90%的死亡病例发生于未经治疗的患者，原因在于未能早期识别肺栓塞[5]。因此，如何提高老年人PE 的早期诊断率成为临床各科关注的焦点。

90%肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓[6]。由于年龄增加导致骨骼肌张力降低和血管的退行性改变，老年患者由于静脉扩张，对纤维蛋白的溶解反应降低，加之老年人活动减少，任何能导致静脉血流淤滞、血流高凝状态和静脉壁损伤的因素都使得老年人易发生深静脉血栓，比如恶性肿瘤、糖尿病。制动是诱发下肢深静脉血栓并进一步发展为肺栓塞的最重要原因，老年人基础疾病较多，骨折、外伤、手术在老年人群发生率也较高，从而导致老年人长期卧床制动，因此制动的老年患者应该注意肺栓塞的预防。房颤的患者可以并发肺栓塞，慢性房颤的患者容易形成附壁血栓，当右心血栓脱落容易阻塞肺循环，因此老年人既往有房颤病史者，应该及早预防肺栓塞。呼吸困难为老年肺栓塞最早出现也是最常见的症状，本研究中占80.0%。因此，对于老年患者，当合并肺栓塞高危因素时，若出现呼吸困难，肺栓塞为首先要确诊或排除的疾病之一。典型的肺梗死“ 三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）较少，本研究中仅有1 例（2.5%）。老年肺栓塞患者胸痛和咯血的发生率较低分别为胸痛37.5%、咯血30.0%，考虑和老年人胸膜对疼痛的敏感性降低相关[7]。

D- 二聚体是肺栓塞的诊断参考指标之一，但对于合并有多种基础疾病的老年患者而言，其诊断肺栓塞的特异性相对较差，需结合其他检测指标共同诊断肺栓塞。肺栓塞典型的心电图表现为I导S 波加深，Ⅲ导出现Q/q 波及T 波倒置，临床上肺栓塞的心电图表现多不典型或仅有部分肺栓塞病人表现异常心电图，诊断较困难，需结合临床情况及其他检查。超声心动图简便、无创，肺栓塞时肺动脉压力增高，右心扩大，由于右心室相对扩大，三尖瓣反流速度增快。肺动脉增强CT是确诊肺栓塞最确切办法，但合并肾功能不全及高龄（大于80 岁）的患者不宜使用，因为造影剂可能进一步对肾功能造成损害。

总之，老年患者基础疾病多，血流缓慢，血液粘滞度高，肺栓塞的高危因素多且往往合并存在，因此更易发生肺栓塞。而由于临床症状不典型或缺乏特异性，误诊率和漏诊率高。为减少老年肺栓塞的误诊、漏诊，早期进行诊断。临床需做到以下几点：提高对肺栓塞的诊断意识，特别是对有肺栓塞危险因素及患有础疾病的老年患者应高度重视；长期卧床及有下肢深静脉血栓等高危因素者，行静脉血栓栓塞危性评估及下肢血管彩超检查。在原有疾病基础上，出现不能解释的呼吸困难、胸痛、咯血、不明原因晕厥，呼吸急促，心动过速，低血压甚至休克，下肢水肿或疼痛等，应想到肺栓塞的可能。对于心电图、超声心动图、胸片的上述改变应该予以重视并动态观察。对可疑患者应及时行D- 二聚体进行筛查，有问题及时行肺动脉CTA 检查，以进一步明确诊断，减少误诊、漏诊。

［1］陈艳明，张新勇，陈琪，等．老年和非老年肺拴塞患者 临 床 特 征 分 析[J]． 中 国 全 科 医 学，2006, 9：1765-1767.

［2］孔祥奇，马利平，汪凤兰，等．急性肺栓察临床特点及误诊因素分析（附56 例报告）[J]．临床误诊误治，2007,20：29-30．

［3］中华医学会呼吸病学会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J]．中华结核和呼吸杂志，2001, 24(5)：259-264.

［4］Guidelines On diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Task Force on Pulmonary Embolism,European Society of Cardiology [J]．Eur Heart J, 2000, 21 (12)：1301-1336.

［5］TORBICKI A, PERRIER A, KONSTANTINIDES S, et al．Guidelines On the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Managementof Acute Pulmonary Embolism 0f the European Society of Cardiology(ESC)[J]．Eur Heart J, 2008, 29(18)：2276-2315．

［6］郭丹杰,胡大一,周伟荣,等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J]．中华心血管病杂志,2003,31(1)：49-51.

［7］周鸿江，邓家强．肺栓塞25 例误橱诊原因分析[J]．临床误诊误治，2007,20：32-33.