阿司匹林和氯吡格雷抵抗机制及应对方略

亓民成，韩 薇

(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，黑龙江哈尔滨 150001)

最早被应用于抗栓治疗的抗血小板药物——阿司匹林，现已经被确立为治疗冠心病，不稳定心绞痛，急性心肌梗死的常规用药。同样氯吡格雷也已成为经皮冠状动脉介入术后常规用药。同样在很多重要的研究中证明［1－2］，氯吡格雷在减少动脉粥样硬化患者缺血性脑卒中，心肌梗死等血管死亡风险要优于阿司匹林，并且与阿司匹林联合应用，可减少20%心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等恶性事件发生率。然而，临床中部分患者虽然接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，但心血管不良事件仍然还是发生了。而对于上述不良事件的发生曾有文献指出，服用阿司匹林5%～45%的患者和服用氯吡格雷4%～30%的患者中并不能达到理想的抗血小板作用［3－4］。由此，人们认为可能是由于部分患者存在抗血小板药物抵抗才导致了恶性事件的发生。

1 阿司匹林抵抗

1.1 阿司匹林抵抗的定义 阿司匹林是如何抗血小板的呢?环氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX－1活性部位多肽链529位丝氨酸残基的羟基与阿司匹林发生不可逆的乙酰化，从而导致环氧化酶失活，继而阻断了花生四烯酸(AA)转化为血栓烷A2(TXA2)的途径，以达到抑制血小板聚集。早在20世纪60年代有学者［5］就发现疼痛和发热患者服用阿司匹林后，可使出血时间延长，但也发现有些人出血时间并没有延长，当时把口服阿司匹林后出血时间不延长的这种现象称为阿司匹林抵抗。在临床中将心肌梗死、心源性猝死等高危病人，在规律服用治疗剂量阿司匹林的情况下，仍有心血管事件的发生，被称为阿司匹林抵抗。现在，人们将阿司匹林抵抗分为临床抵抗和实验室抵抗［5］;临床抵抗即患者服用治疗剂量的阿司匹林仍有心血管事件发生;而实验室抵抗即通过实验室检查发现阿司匹林不能有效抑制血小板功能。

1.2 阿司匹林抵抗的分类 基于药动学及药效学机制国外研究学者［6］用简单的实验方法将阿司匹林抵抗分为3种类型。他们认为这样分类有利于明确机制，了解实际发生率和临床后果。I型抵抗(药代动力学型):指体外加入100 mmol·L－1浓度的阿司匹林能完全抑制胶原介导的血小板聚集和血栓素的合成，但口服阿司匹林抗血小板却无效;Ⅱ型抵抗(药效学型):无论是体外实验还是口服加入阿司匹林均不能抑制胶原介导的血小板聚集和血栓素合成;Ⅲ型抵抗(假性抵抗):即使阿司匹林口服能完全抑制血小板形成血栓，但是低浓度的胶原还会引发血小板的聚集，从而形成血栓。

1.3 阿司匹林抵抗机制

1.3.1 环氧化酶(cyclooxygen－ase，COX)在人体内，有环氧化酶1(COX－1)和环氧化酶2(COX－2)两种异构体。其中 Weng等［7］通过荟萃分析指出COX－1，COX－2，ITGA2B，ITGA2 基因的多态性与阿司匹林抵抗相关。并且其他很多研究［8］也证实COX－1具有遗传多态性，不同个体可能存在COX－1单核苷酸多态性现象，这种多态性可引起氨基酸替换启动子连接部位变化，导致COX－1蛋白结构或者构象改变，导致不能使丝氨酸－529乙酰化，从而产生阿司匹林抵抗。临床中某些药物还可以竞争性地阻滞COX－1，影响了阿司匹林的抗血小板过程，从而导致阿司匹林抵抗。那么我们再说一下COX－2;由于阿司匹林主要是作用于COX－1起抑制作用，而作用于COX－2的作用相当弱。并且在单核细胞内皮细胞平滑肌细胞中COX－2以不同浓度存在，能被细胞因子诱导，虽然小剂量的阿司匹林能永久性、完全性地阻断血小板中的环氧化酶－1(COX－1)，但有核细胞能产生的COX－2为前列腺素H2的产生提供了另一途径，前列腺素H2可使被阿司匹林抑制的血小板恢复产生血栓素A2的能力，从而刺激血小板聚集，因此，较高浓度的COX－2的患者发生阿司匹林抵抗的一个重要机制。并且COX－2和ITGA2基因多态性在阿司匹林抵抗中共同起作用。也并不是只要多态性就会影响阿司匹林抵抗，有研究证明COX－1的C50T和COX－2的G765C基因，对阿司匹林抵抗无影响［9］。

1.3.2 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa基因多态性细胞黏附受体整合素家族中的GPⅡb/Ⅲa，参与血小板的黏附聚集，并且GPⅡb/Ⅲa受体是血小板活化共同通路的最后阶段。有研究［10］证明编码GPⅡb/Ⅲa的基因具有高度的多态性。并且通过GPⅡb/Ⅲa基因突变、缺失或插入导致表型改变，进而引起血小板功能改变，而阿司匹林使GPⅡb和GPⅢa分子乙酰化来抑制GPⅡb/Ⅲa的活化是通过干扰COX非依赖性细胞内信号转导起作用的，由于上述基因多态性从而产生阿司匹林抵抗。另外血小板糖蛋白Ⅰa/Ⅱa受体也存在基因多态性。研究［11］证明阿司匹林抵抗和血栓形成的潜在危险因素与血小板胶原受体血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa密度增加相关，且具有基因多态性的血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa会增加血小板膜胶原受体的密度，从而使阿司匹林作用降低。

1.3.3 剂量剂性的差异 由于个体之间存在差异阿司匹林抗血小板作用在防治心脑血管疾病的剂量也存在差异，有实验［12］指出阿司匹林100～325 mg·d－1可完全抑制血小板来源的 COX－1，但有核细胞COX－1可以再生，新生的COX－1对阿司匹林敏感性降低，目前最佳的剂量尚未形成标准。对于那些对阿司匹林敏感的群体，只需小剂量(50～75 mg·d－1)就可以达到防治目的，对于不甚敏感的人群，即使加大剂量，仍然会有心脑血管不良事件的发生。反而增加胃肠道的副作用。有研究发现，相同剂量的阿司匹林肠溶片比普通阿司匹林生物利用度低，并且Tilo等［13］指出阿司匹林抵抗或由肠溶制剂延迟释放引起。实验指出存在药物吸收延迟和减少的假性抵抗。

1.3.4 其他疾病因素 土耳其哈西德佩大学附属医院的风湿免疫科Akdogan等［14］研究发现系统性红斑狼疮患者中有一大部分存在阿司匹林抵抗。另外糖尿病患者高胆固醇血症及高血压病患者同样也会产生阿司匹林抵抗［15］。

2 氯吡格雷抵抗

2.1 氯吡格雷抵抗定义 氯吡格雷通过肝脏细胞色素P450酶系氧化形成代谢产物，其活性代谢产物与血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体(P2Y12)不可逆性结合，从而使ADP无法抑制腺苷环化酶，提升cAMP依赖的舒血管物质磷酸蛋白的磷酸化，抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合，导致糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，阻断活化血小板扩增，全面抑制血小板的聚集［16］。而氯吡格雷抵抗的定义任然存在争议，研究学者对其尚无统一标准，有学者［17］将氯吡格雷抵抗定义为当给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷4 h后对ADP诱导的血小板聚集较基线相比降低＜10%为无反应，降低10% ～29%则定义为半抵抗，抑制＞30%则为正常反应;还有学者将其分为为药效学抵抗和临床抵抗;或称其为氯吡格雷无反应或低反应。

2.2 氯吡格雷抵抗机制

2.2.1 遗传因素 有研究证明［18］CYP2C19*2血小板受体的基因多态性或受体信号表达系统的缺陷有关，CYP2C19*2和CYP2C19*3是亚洲人中主要的有意义基因突变，并且曾在TCT2010年大会公布携带CYP2C19*2功能缺失等位基因患者，其支架内血栓风险增加。在RECLOSE－2ASC前瞻研究中也支持上述结果。

2.2.2 药物间的相互作用 氯吡格雷是由一种药物前体，通过氧化作用形成2－氧基－氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物(一种硫醇衍生物)，而氧化作用主要通过，CYP450 3A4 3A5或2C19代谢转化成活性产物。因此它可与经CYP3A4代谢的药物或作用于CYP3A4的药物发生相互作用，如亲脂性的他汀类药物等，但Jacquelin对CREDO研究(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation)进行后续分析证实，经CYP3A4代谢的他汀类药物并未产生对氯吡格雷应用的临床结果的影响，因此两者相互作用存在争议［19］。同样有研究认为钙离子通道阻滞剂降低氯吡格雷的作用，但是近期Good等［20］研究却否认了上述结论。我们已经确定大环内酯类抗生素乙琥红霉素、质子泵抑制剂奥美拉唑埃索美拉唑、吡格类抗真菌药药伊曲康唑以及免疫抑制药环孢素等降低氯吡格雷作用，增加再血栓的风险。

2.2.3 病变情况 有学者通过介入研究［21］观察发现急性冠脉综合征发病早期或冠脉支架术后血小板处于激活状态，发生氯吡格雷抵抗可能性更大。

2.2.4 胰岛素因素 糖耐量和胰岛素抵抗的患者氯吡格雷反应性会降低［22］，并且有研究发现胰岛素可抑制血小板聚集和活化，从而产生氯吡格雷抵抗。

2.2.5 胃肠道因素 由于个体差异及胃肠道对药物吸收有差距，有研究证实［23］ABCB1基因即与肠道吸收作用有关的多态性也影响氯吡格雷疗效。

2.2.6 其他 患者口服剂量多少，是否吸烟，冠脉支架是否药物洗脱支架等因素，也是产生氯吡格雷抵抗抵抗的原因。

另外，阿司匹林抵抗可伴氯吡格雷抵抗，美国休斯敦 methodistdebakey心脏中心 Lev等［24］报道，阿司匹林抵抗者常可伴发存在氯吡格雷抵抗，因而这类患者在经皮冠脉介入术后发生血栓栓塞事件的危险增加。患者产生阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗的最可能机制是血小板反应性全面增加。

3 血小板功能检测方法

3.1 光学比浊法 光学血小板采用荧光染料给血小板中的RNA染色，在细胞仪的网织通道计数，结合其它光散射信号如FSC SSC可较好地和红细胞碎片(无RNA)鉴别，也能正确计数血小板。在血小板总数较低时(＜5万)结果较阻抗法可靠。但重复性不如电阻法。高血小板标本用电阻法计血小板结果较可靠;对异常标本如严重贫血、溶血、血小板增多或减少等最好选择光学血小板计数［25］。

3.2 流式细胞计数 血小板的活化程度可由血小板膜糖蛋白表达水平的高低来判断，流式细胞仪测定血小板膜糖蛋白的表达，血小板活化时其质膜糖蛋白较其静止期发生显著改变，流式细胞仪可以通过单抗免疫荧光标记(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，CD62，CD63 等)监测血小板功能及活化情况［25－26］。

3.3 血小板功能分析仪PFA-100 模仿血管内膜受损，受检者服用阿司匹林后的血浆流经黏附有胶原和肾上腺素或ADP的管道，测定管腔关闭和血流停止的时间，来检测血小板活性。PFA－100测得血小板聚集率≥50%就可以诊断此患者为阿司匹林抵抗。原理是通过测量全血在高剪切力下流动时封闭孔穴时间评估血小板功能，血小板聚集导致孔穴闭合，此时间即为封闭时间［25］。

3.4 快速血小板功能分析仪(VerifyNow)其原理是在试管内预混有血小板激活剂和纤维蛋白原包被的小珠。加入全血标本后，血小板受激活剂作用而活化，其表面Ⅱb/Ⅲa受体复合物与小珠表面的纤维蛋白原交联，使血小板聚集于小珠表面，试管内透光性增强。VerifyNow属床旁检测设备，可分别以花生四烯酸、ADP及凝血酶受体激活肽(TRAP)作为激动剂，特异性地检测血小板对阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂及 GPI的反应性。VerifyNow技术的优势是采用全血作为标本，整个检测过程仅需3 min，是目前所有血小板功能检测方法中耗时最短者。VerifyNow检测血小板功能的结果与光学比浊法及临床事件均有很好的相关性［25－26］。

3.5 血栓弹力图 体外模拟缓慢静脉血流，用感受器测定血栓形成的时间和数量，并由计算机绘制血凝速度和强度曲线。其方法是:将一与导丝相连的探针置入装有全血标本的试管中。沿一定的弧度前后转动试管，血小板激活后使纤维蛋白原交聚，并包裹于探针表面，遂带动探针一起转动，血栓形成越多，则探针运动幅度越大，通过与探针相连的导丝将探针的运动幅度记录下来，即可判断血液凝结的速度和幅度，进而判断血栓风险的大小。但其检测血小板功能的敏感性和特异性不高，但有研究认为血栓弹力图在评估血小板药物效果方面与光学聚集紧密相关，对检测氯吡格雷对血小板功能抑制程度是敏感的［25－26］。

3.6 Plateletworks 是采用新鲜全血检测血小板抑制率或血小板聚集率的方法。首先用EDTA抗凝血检测基线血小板数目，作为对照，然后在加有ADP激动剂和柠檬酸钠的全血中再次检测血小板数目以评估P2Y12抑制剂效果，根据二者计算出聚集率。此检测方法的变异系数较低，检测结果与光学比浊法有良好的相关性。但是此方法需要在加入ADP激动剂10 min内进行检测，因此在临床检测中有局限性。此方法尚缺少检测结果与临床缺血事件相关性的研究，目前没有数据支持可作为噻吩吡啶类药物疗效的常规筛查方法。

3.7 基因检测 CYP多态性CYP2C19，CYP2C9和CYP2B6功能的缺失与氯吡格雷代谢和血小板抑制相关，携带CYP2C19基因缺失者PCI后不良心血管事件发生率增加。如果根据基因组学筛选出各类人群，就能个体化治疗［26］。早在2004年美国FDA就成立了Amplichin细胞色素P450基因分型试验，来检测CYP2D6的基因变异，从而更好的个体化治疗。

4 如何预防

目前阿司匹林和氯吡格雷抵抗已经被临床医生所关注，通过大量的临床研究及药物抵抗机制我们可以通过以下方式来预防阿司匹林及氯吡格雷抵抗事件发生;包括(1)根据血小板检测结果，选择合适的剂量;(2)使用新型噻吩吡啶类药物，如普拉格雷，替格瑞洛;(3)加用第三种抗血小板药物，如西洛他唑;或联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;(4)尽量避免使用经CYP3A4代谢的药物或其他CYP3A4的抑制剂类药物以及控制体重降低血脂及血糖水平、戒烟等。基于现有临床观察得到的结果，完善大规模临床研究是十分必要的。

5 结语

阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象已成为关注的焦点。尽早发现、预防和治疗，以便达到抗血小板的优化治疗策略，可减少恶性心血管事件的发生，提高此类患者的生存质量。总之，根据血小板功能实验指导个体化抗血小板治疗虽然是今后的发展方向，但在检测方法和治疗策略等方面还有许多问题值得进一步深入研究，并且需要更多的临床证据支持，这一领域必将会成为未来的研究热点。

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