术中经胆囊管胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用

朱兴国，王恒建，王成宏

(安徽省合肥市第一人民医院普外科，安徽合肥 230031)

与传统的胆囊切除术(cholecystectomy)相比，腹腔镜胆囊切除术(laparoseope cholecytrctomy，LC)具有微创、痛苦小、康复快的优点，广泛应用于外科胆囊切除中，但术中偶有胆管损伤、术后胆管残余结石等并发症的出现［1］。腹腔镜下术中胆管造影(intraoperative cholangiography，IOC)可有效降低上述并发症的发生，提高疗效［2］。我院近年来对94例在行腹腔镜下胆囊切除患者，疑似有胆总管及胆囊管结石残留的可疑病例选择性的经胆囊管插管胆道造影术，可有效的减少了胆道阴性探查，预防胆管损伤，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 94例患者均为2010年10月—2014年1月合肥市第一人民医院普通外科行LC手术，患者术中行胆囊管胆道造影，其中男38例，女56例;年龄33.1～76.2岁，平均(53.7±9.6)岁。本组患者均有反复上腹部疼痛不适病史，既往合并胆源性胰腺炎16例，曾经伴皮肤、黏膜黄染6例。61例患者血清血检查显示血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶轻度增高。

1.2 影像学检查 94例患者均行彩色超声检查，均提示胆囊结石，其中18例胆总管轻度扩张，8例胆囊壁明显增厚，6例胆囊呈萎缩样改变。25例行CT检查，9例提示胆囊管结石，8例胆囊周围炎，5例胆总管轻度扩张。8例行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，均提示胆总管轻度扩张，胆总管可疑结石3例。

1.3 造影指证 本组研究中，采用的胆管造影指证如下［2］:(1)胆总管直径≥10 mm，未能排除胆总管结石者;(2)B超示胆总管直径＜10 mm，但既往有皮肤、黏膜黄染的黄疸病史，排除肝炎者;(3)影像学检查虽未发现胆总管结石，但胆囊管直径≥结石直径者;(4)既往合并胆源性胰腺炎者，虽术前检查未发现结石，或因胆总管下端细小结石，普通器械探查难以发现者;(5)胆囊三角解剖不清，为防止胆管损伤者。

1.4 手术和造影方法 全身麻醉下，LC行三孔或四孔法。暴露、解剖胆囊三角，紧贴胆囊颈部游离出胆囊管和胆囊壶腹部，近胆囊颈部钛夹夹闭，防止胆汁和结石外漏。于胆囊管前壁剪一小切口，即见溢出的胆汁。若胆囊管下段有结石，可用分离钳轻夹，将结石自切口挤出。直视下，用胆管造影钳自操作孔(右锁骨中线肋缘下或剑突下)将胆管造影管(硬膜外硅胶管或输尿管导管)插入胆囊管内，深度约1.0～2.5 cm，置管前用生理盐水将导管内空气排净并确认无漏液，钛夹或丝线结扎固定紧贴切口下方夹住固定，回抽见胆汁后缓慢注入20～40 mL 38%泛影葡胺造影，当推入造影剂一半以上时，C臂X线机连续动态观察并摄片，观察肝内胆管、肝外胆管和胆总管下段等情况。若有胆管结石，行腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石术，术后留置“T”管引流或直接缝合，也可中转开腹手术探查或行内镜下十二指肠乳头切开取石。若造影未见胆总管结石，即拔除造影管，在造影口近端钳闭并离断胆囊管，剥离胆囊床，切除胆囊。若有胆管损伤、局部炎症黏连严重等情况时，应及时中转开腹。若插管失败或胆囊管显露不明显，可直接行胆总管穿刺造影。为使肝内胆管显影良好，可采用平卧位得造影体位，头低足高(约15°)为佳。造影结束后将造影剂尽量抽尽。

2 结果

术中造影采用可移动的C型臂X线机观察造影效果，耗时(14.8±3.6)min。94例患者中，91例胆道造影成功，成功率96.8%。造影结果提示16例胆总管结石，3例胆囊管结石，发现副肝管3例，另有2例发现有胆管损伤。3例胆囊管结石在腔镜下胆囊管切开取石;3例副肝管在腹腔镜下给予缝扎。21例行中转开腹手术，其中16例胆总管结石均实施中转开腹，行“胆总管切开取石+T管引流”;失败3例，均因置管失败，中转开腹行胆总管切开探查。2例胆管损伤中转开腹行胆管修补+T管引流，94例患者均未见造影相关的并发症。

3 讨论

约15%的胆囊结石患者可伴有胆总管结石，为确定手术方案，LC手术前患者行B超、CT或磁共振等胰胆管成像检查，但胆管结石漏诊的时有发生。B型超声检查是胆道结石首选，但因为气体干扰等原因B超检查存在漏诊率，尤其是胆总管下段结石，有报道其的检出率仅64.8%;而CT检查因扫描层厚的原因，对微小和低密度的结石不易发现，检出率约80%［3］。血清学肝功能(血清胆红素、转氨酶等)检查虽可表明患者有胆汁淤积、肝功能损害，但病因不能确定。内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatograph，ERCP)属于有创操作，患者痛苦大，并发症(胆道出血、损伤、胰腺炎发作等)多且严重，费用高，且其操作复杂，不能在基层医院常规开展［4］。在腹腔镜下进行LC手术操作，触感不强，有遗漏胆管结石和损伤胆管的可能。尤其是急性胆囊炎合并胆道结石的患者，术前准备往往不够充分，炎症导致黏连，局部解剖关系不明，手术操作时误伤胆管或将结石误排入胆总管的可能［5］。本组研究表明，在麻醉下进行的术中胆道造影，操作简单，造影时间短，患者痛苦小，成功率高，造影后无并发症发生，费用低，不延长患者的住院时间，也适合在基层医院开展。

胆管损伤是LC手术常见并发症，多因胆管解剖不清所致，术中胆道造影可及时发现由于胆管识别错误引起的胆管损伤，能分辨清楚胆囊管和胆总管近端及其汇合处、肝总管远端，有利于正确分离胆囊三角区和安全止血，预防LC胆管损伤的关键。同时，术中胆道造影可减少和避免胆道阴性探查导致胆管损伤。而且，临床上有很多患者有胆道结石而无临床症状，LC术中行腹腔镜下术中胆管造影，未发现胆管结石的患者，不需行胆道探查术;若发现患者有胆道结石，可中转开腹行胆道探查术［6］。本组LC行术中胆道造影94例，发现胆总管结石16例，胆囊管结石3例，副肝管3例。3例胆囊管结石在腔镜下胆囊管切开取石;21例(22.3%)行中转开腹手术，从而避免了近80%的患者不必要的胆总管探查，符合文献报道至少有2/3的患者通过胆囊管胆道造影可避免胆总管探查的结论［7］。而且通过术中胆道造影显示胆道走行、解剖形态、有无术中胆道损伤和相互关系，及时发现解剖异常，避免胆道损伤或病变残留。本组有2例急诊手术患者，因为胆囊三角区严重黏连，肝管、胆囊管、胆总管无法辨认清楚，把胆总管误认为是胆囊管进行插管造影，但始终无法显影肝内胆管，及时中转开腹，行“胆囊切除术+胆管修补+T管引流”，2例患者未出现严重后果。故胆道造影可及时发现胆管损伤，防止更为严重胆管损伤发生。

是否对所有的行LC患者常规术中胆道造影目前尚存在争议，有研究认为，只要患者条件允许均应实施术中胆道造影，相对于其他检查手段，术中胆道造影可提供更为可靠、直观、清晰的图像。但我们认为，LC患者常规术中胆道造影其阳性率较低，同时也延长了患者手术时间、增加费用、有一定的并发症的风险;且患者术前已进行了影像学、血清学等相关检查。故应选择性术中胆道造影，使其更具针对性［8］。本组94例患者均为同期选择性的LC患者，本组有16例胆总管结石，术中胆道造影检查提示3例胆囊管结石，3例副肝管，2例胆管损伤，阳性率达25.5%。16例胆总管结石患者中，有9例胆总管结石胆总管直径在正常范围内，术前B超、CT均未提示存在胆总管结石。因此，受肠道气体、操作者的技术及主观因素影响，B超、CT对胆总管下段小结石检出率不高，合理选择和应用术中胆道造影，可提高胆道结石诊断的准确率。

总之，选择性的术中经胆囊管胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中方法简单、安全，可以减少胆总管及胆囊管结石的残留，准确了解胆管内情况，避免不必要的胆道阴性探查，预防胆管损伤，制定可靠的手术方案，降低手术风险，值得临床推广应用。

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