脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容调查分析

李佩芳，宁 宁，刘 欢，陈佳丽，张馨予

（四川大学华西医学院 骨科，四川 成都 610041）

脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容调查分析

李佩芳，宁 宁，刘 欢，陈佳丽，张馨予

（四川大学华西医学院 骨科，四川 成都 610041）

目的了解脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容情况，为提高出院指导质量提供依据。方法采取方便抽样的方法，采用一般资料调查表和出院指导内容量表，对四川省某三级甲等医院脊柱外科160例患者的出院指导情况进行调查。结果不同居住和付费方式的脊柱外科患者需求的出院指导内容得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同居住方式和疾病类型的脊柱外科患者获得的出院指导内容得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。脊柱外科患者需求的出院指导内容总分为（47.84±12.26）分，获得的出院指导内容总分为（40.98±14.68）分，脊柱外科患者出院指导内容量表各条目及总分比较，需求的得分均高于获得的得分（P＜0.05）。结论脊柱外科患者出院指导水平处中等，脊柱外科患者获得的出院指导内容远不满足需求的出院指导内容。根据脊柱外科患者疾病类型及手术方式不同给予针对性健康宣教，尤其加强独居、椎管狭窄术后患者的出院指导，提高患者出院指导质量。

脊柱外科；出院指导；内容；需求；获得

出院指导是指护士、医生和其他的医务人员以教育或交流的形式让患者和家属获得医疗照护的重要信息[1]。高质量的出院指导，有利于提高治愈率、预防并发症、保证患者出院后继续遵医治疗和有效康复。因此，近年来许多研究就如何提高出院指导质量进行了探讨，提出系统化[2]、个性化[3]的出院指导及在出院指导过程中运用思维导图模式[4]。康月花、梁静等[5-6]对初产妇、前列腺增生行前列腺电切术患者进行出院指导需求的调查。美国学者Weiss将护士提供的出院指导和患者所需要的出院指导进行对比研究，发现存在不一致问题[7]。脊柱外科患者，脊柱损伤后的修复过程往往需要一个较长的愈合阶段，临床上大部分患者由于各种原因在疾病未愈时出院，由于我国社区医疗机构的短缺，脊柱外科患者出院后的康复工作不得不在家中进行，高质量的出院指导显得尤为重要。因此，本研究通过对四川省某三级甲等医院脊柱外科术后患者需求和获得的出院指导情况进行调查分析，为进一步提高脊柱外科患者出院指导质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取方便抽样的方法，2014年6—10月，选取四川省某三级甲等医院脊柱外科出院患者160例。纳入调查对象均入住脊柱外科并手术治疗；年龄≥16岁；意识清楚，交流无障碍，并知情同意愿意参加本研究。排除转院治疗的脊柱外科术后患者，不愿意参加本研究者。

1.2 调查工具 包括一般资料调查表和出院指导质量内容量表。（1）一般资料调查表：自行设计，包括患者的性别、年龄、文化程度、入院诊断、手术方式、合并症、住院时间等。（2）出院指导内容量表[7]，汉化后经测评出院指导质量内容量表的内容效度（content validity index,CVI）指数为0.83，量表条目一致性（inter-rater agreement,IA）均数为0.85，Cronbach’s α信度系数为0.92，均高于0.8提示量表内容效度较好。该量表包括需要信息和获得信息，包含6对平行条目（共12个条目），出院指导内容量表为等级量表共有11个评分级别，从没有（0）到非常多（10），需要信息得分即患者认为自己在出院前需要多少信息，就在本条目信息0～10之间勾选出相应的数字；获得信息得分即患者实际上在出院前获得多少信息，就在本条目信息0～10之间勾选出相应的数字。患者需求的出院指导各条目得分相加，分数越高表明患者需求的出院指导信息越多；患者获得的出院指导各条目得分相加，分数越高表明患者接受的出院指导越多，患者实际获得的出院指导信息量可间接反映出院指导质量[7]。

1.3 调查方法 调查前脊柱外科患者均已接受常规出院指导，在患者出院前2～4 h，向患者讲解本研究调查目的并征得患者的同意，由研究者本人统一发放量表，资料采用当场发放、当场回收的方式。若患者不能自行填写时，可由患者口述家属帮忙填写。本研究共发放问卷180份，删除填写不完整的问卷20份，有效问卷160份，有效问卷回收率88.9%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据统计分析，采用均数±标准差、百分比进行统计描述，采用独立样本t检验、配对t检验和方差分析等进行统计推断，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 160例脊柱外科患者中，女性70例（43.8%），男性 90例（56.2%）；文化程度，高中以上者56例（35.0%）；独居者 10例（6.3%）；有医疗保险者121例（75.6%）。疾病类型：椎体骨折脱位的患者37例（23.1%），椎间盘突出的患者 39例（24.4%），椎管狭窄的患者12例（7.5%），其他严重脊柱疾病者72例（45.0%）；手术方式为椎体切开复位+椎管减压+植骨融合内固定术46例（28.8%），椎间盘切除+椎管减压+植骨融合内固定术的患者37例（23.1%），椎管扩大+椎板成形术11例（6.9%），其他脊柱术式（包括脊柱侧凸矫形+自体骨植骨融合内固定术及椎骨置换等）66例（41.2%）;无合并症的患者 108例（67.5%）,有合并症的患者 52例（32.5%）；住院时间 3～47（12.37±6.86）d。

2.2 不同特征脊柱外科患者出院指导内容需求和获得的得分情况 不同居住和付费方式的脊柱外科患者需求的出院指导内容得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同居住方式和疾病类型的脊柱外科患者获得的出院指导内容得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同特征脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容得分情况（n=160）

2.3 脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容量表各条目及总分的比较 脊柱外科患者需求的出院指导内容总分为（47.84±12.26）分，获得的出院指导内容总分为（40.98±14.68）分，脊柱外科患者出院指导内容量表各条目及总分比较，需求的得分均高于获得的得分（P＜0.05），见表2。

表2 脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容量表各条目及总分的比较（±S，n=160）

表2 脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容量表各条目及总分的比较（±S，n=160）

需求的得分 获得的得分条目均分 排序 条目得分 排序出院后进行自我照顾的信息 1 8.32±2.36 1 7.03±2.78 1 5.413 0.000出院后情绪调整/管理的信息 2 7.71±2.67 6 6.58±2.90 6 5.083 0.000出院后医疗护理方面的信息 3 8.26±2.37 2 7.00±2.72 3 6.253 0.000出院前治疗操作上的练习 4 7.68±2.57 5 6.86±2.92 4 4.769 0.000出院后何时与医院何人联系 5 7.91±2.54 4 6.71±3.03 5 5.031 0.000家人出院后照顾的信息 6 8.19±2.32 3 7.01±2.81 2 5.304 0.000总分 - 47.84±12.26 - 40.98±14.68 - 6.848 0.000条目 条目序号t P

3 讨论

3.1 不同特征脊柱外科患者需求和获得的出院指导内容分析 本研究调查结果显示，独居的脊柱外科患者需求的出院指导内容得分高于非独居者，可能是独居的患者出院后没有专人照顾或陪伴，对自己出院后的康复负全责，且行腰椎体切开复位+椎管减压+植骨融合内固定术及腰椎骨置换等复杂术式，术后患者需卧床休息3个月，保持脊柱制动，在床上休息需间隔2 h进行轴线翻身，后期下地活动需佩戴腰托，为避免陪护或保姆照顾不当造成脊柱的2次损伤，所以他们需要更多的出院指导，这与国外文献研究结果一致[7]。付款方式为有医疗保险的患者需求的出院指导内容得分高于自费者，这可能是因为支付方式为保险的患者来自于城市，且文化程度较高，更加关注自身健康，而自费的患者多数为工人或农民，经济条件差、自我保健意识淡薄，加之脊柱手术费用昂贵，若为脊椎骨置换，就更加剧了其经济负担，因为多数患者使用的是进口置换骨，迫于经济的压力,只想着尽快出院,没有过多的关注出院指导。

椎管狭窄的患者获得的出院指导内容得分高于其他疾病患者，可能是椎管狭窄患者的病情相对较轻，康复过程较容易，患者很容易掌握出院指导的内容；椎体骨折脱位和其他严重脊柱疾病患者行椎管切开、植骨融合或椎骨置换等术式，术后体表伤口较大，既要加强营养促进伤口愈合，防止伤口感染，又要进行功能锻炼促进原疾病的康复，防止再次损伤，故其较难掌握出院指导的内容。独居的脊柱外科患者获得的出院指导内容得分高于非独居者，这可能是独居的患者更加重视并认真学习出院指导内容，因为他们没有专人照护，自己需要了解所有功能锻炼和用药的注意事项，以免不当的护理造成脊柱的2次损伤。另外，护士对独居的患者也特别关注，为他们提供更多出院指导，因此，他们获得更多的出院指导内容。

3.2 脊柱外科患者出院指导水平处中等 患者实际获得的出院指导内容量可间接反映出院指导质量[7]，获得的出院指导内容共6个条目，最高分为60分。脊柱外科患者获得的出院指导内容总分为（40.98±14.68）分，说明患者的出院指导质量水平处中等。其中，需求和获得的得分均最高的条目是出院后进行自我照护的信息，说明护士和患者都很重视此条目，脊柱外科患者虽然进行了手术，但安全、生活护理等自我照护内容简单且贴近日常生活，易教易学，故与此条目相关的出院指导得分很高。但是，需求和获得的得分均最低的条目是出院后情绪调节/管理的信息，说明患者忽视自己的心理健康，护士的工作量较多大、缺少时间，未重视患者心理护理。这可增加脊柱外科术后患者出院后的抑郁风险，有研究报道初次接受脊柱手术的患者均有不同程度的恐惧和焦虑[8]，由于脊柱内有椎管，容纳脊髓并保护脊髓，部分脊柱术后患者相应的神经支配区域会出现轻微红肿、麻木、压迫等，特别是颈椎骨置换后的患者易出现吞咽异物感、吞咽困难，甚至是呼吸困难、濒死感，这就增加了患者的心理恐慌；加之术后要求患者短期的绝对卧床、脊柱的制动、出院后长期的功能锻炼，这些均会增加患者的负性情绪，出现焦虑抑郁倾向。

3.3 脊柱外科患者获得的出院指导内容远不满足需求的出院指导内容 由表2可见，脊柱外科患者出院指导质量内容量表各条目及总分比较，需求的得分均高于获得的得分（P＜0.05）。说明脊柱外科患者没有获得足够的出院指导内容，究其原因，可能是脊柱外科护士对患者出院指导认识不足，把出院指导当作是护理以外的额外工作，认为住院患者医护人员应负责治疗，出院了这一行为即告结束，故为引起足够的重视[9]。随着医疗制度的改革,医院住院患者平均住院日的缩短，出院入院频繁，床位周转率、使用率高，加之脊柱外科护士工作量大且繁重，大大缩短了和患者交谈的时间，导致护士提供给患者的出院指导内容有限。患者需求的出院指导内容和护士提供的出院指导内容存在不一致，究其原因，患者精准地感知到以自身康复为目的需求的出院指导是困难的，患者过分的自我关注，往往过高的估计自己对出院指导的需要；脊柱具有支撑、运动、保护、造血等功能，对脊柱进行手术的患者，脊柱功能均有不同程度的损害，使得患者角色强化；加之术后要求患者短期的绝对卧床、脊柱制动、用药、长期的功能锻炼等，出院指导内容较多且复杂，增加患者掌握出院指导的心理障碍。护士依据所掌握的康复知识而不是患者的需求来判断出院指导信息重要性，护士和患者对出院指导的部分信息的重要性的认识存在差异[10]。例如：脊柱术后患者的功能锻炼，护士比较熟悉，觉得简单易学，但对于患者比较陌生，且患者担心锻炼不当造成脊柱的2次损伤，故特别重视。

3.4 满足脊柱外科患者出院指导内容的对策 本研究采用出院指导内容量表对患者的出院指导内容进行评估，出院指导内容量表既是过程量表，也是结果量表[7]，使用该量表评价脊柱术后患者的出院指导内容情况，一旦发现患者的出院指导的需要未被满足，立即给予补充性教育强化出院指导，并给予出院后脊柱术后患者自护及康复训练的指导图册，以便患者对出院指导内容记忆不清时查阅。对独居的患者进行休息、用药、功能锻炼等出院指导后，要确保患者已经掌握相关知识，如用药的注意事项及如何功能锻炼等；还要指导患者正确使用社会资源，及时向他人求助并且指导他人正确的帮助自己。鼓励患者和医护人员保持联系，有问题及时咨询。独居的患者获得的出院指导内容多于非独居者，说明同居的家属的重要性，他们可以为患者分担康复的责任，从而代替患者学习一些出院指导内容，因此对非独居患者，医护人员要对患者和家属共同进行出院指导，并在随访时同时随访患者和家属。

对脊柱外科患者加强出院指导，根据疾病类型及手术方式不同给予针对性健康宣教。椎间盘突出行椎间盘摘除术后患者，指导患者卧床休息2～3周，其他严重脊柱疾病要求术后卧床休息10～12周，胸8以上椎骨手术者可任意抬高床头，胸8以下椎骨手术者为减轻脊柱受力、防止椎骨脱位要求床头抬高小于30°。嘱脊柱术后患者按需使用止痛药物，若为椎骨置换，还需服用抗凝药，嘱患者注意牙龈出血、预防感染。胸腰骶椎骨术后指导患者早期脊柱制动，为预防压疮，在床上每间隔2 h进行轴线翻身，翻身时保证头颈肩胸腰处于一条直线上，腰后部与两膝之间放软枕。为预防深静脉血栓或肌肉萎缩等，早期量化功能锻炼[11]，并按计划每日做上肢及屈膝屈髋训练，指导患者做项背肌或腰背肌锻炼（如挺胸、背伸），加强自身肌肉力量，预防复发；8～12周可酌情佩戴支具下床活动，因此要教会患者下床活动时正确佩戴支具的方法和正确的下地姿势及步骤，佩戴支具时间一般为3～8个月，根据复查结果决定佩戴颈托、腰托的具体时间；若为颈椎骨术后患者为缓解头面部及颈肩部麻木、僵硬，应嘱患者早期进行抬颈，手的扭、握、外展和内收及对指锻炼，下肢的走、坐、立等功能锻炼;可使用功能锻炼督察表提高患者功能锻炼的依从性[12]。术后1个月、3个月、6个月定期复查。最后,注意加强对患者的心理护理，脊柱骨折往往可造成神经系统的损伤、感觉运动障碍，致残甚至危及生命，使患者及家属产生恐惧心理，鼓励患者说出自己的感受，护士要针对性地关心安慰患者，耐心解释脊柱术后患者可能出现的不良症状，强调功能锻炼的重要性，帮助患者树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态进行康复锻炼。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.027

2015-03-02

四川省科技支撑计划(2014SZ0197)

李佩芳（1990-），女，山西霍州人，本科学历，硕士研究生在读。

宁 宁（1964-），女，四川成都人，本科学历，教授。

方玉桂 谢文鸿]