基于自我效能理论营养干预对鼻咽癌调强放疗患者的效果观察

韦燕萍，陈柳云，吴庆珍

（广西科技大学第二附属医院，广西 柳州 545006）

※营养护理

基于自我效能理论营养干预对鼻咽癌调强放疗患者的效果观察

韦燕萍，陈柳云，吴庆珍

（广西科技大学第二附属医院，广西 柳州 545006）

目的探讨基于自我效能理论营养干预对鼻咽癌调强放疗患者的应用效果。方法2014年1—12月选取我院放疗科收治的鼻咽癌调强放疗患者100例，按入院时间分组，2014年1—6月收治患者50例为对照组，2014年7—12月收治患者50例为观察组。对照组给予常规营养干预，观察组基于自我效能理论给予营养干预。观察比较2组患者入院时和放疗6周末自我效能水平、营养风险评分及营养状况的差异。结果放疗6周末观察组正性态度、自我决策、自我减压维度及总分高于对照组（P＜0.01）；观察组营养风险发生率低于对照组（P＜0.01），观察组体质量、体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂围及上臂肌围等测量指标均优于对照组（P＜0.01）。结论应用自我效能理论实施营养干预，可提高鼻咽癌调强放疗患者对营养支持的依从性及自我效能感水平，有效改善患者营养状况，降低营养风险，促进疾病康复。

自我效能；鼻咽癌；调强放疗；营养状况指标

鼻咽癌是我国高发的恶性肿瘤之一，发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。随着肿瘤放疗技术的进步与发展，调强放疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）作为一种精确的三维适形放疗技术，与传统放疗相比具有良好靶区适形、最大限度减少肿瘤照射范围及保护靶区周围重要器官等诸多优势，已成为鼻咽癌放射治疗的首选放疗技术[1]。然而，由于受放疗所致口腔黏膜炎、张口困难等不良反应及肿瘤疾病高代谢状态等多重因素影响，接受放疗的鼻咽癌患者在治疗期间常出现明显的体质量减轻，74.2%的患者体质量丢失可达到 10%，营养不良发生率已达45%～55%[2-3]，从而增加了放疗风险甚至导致治疗中断。自我效能理论源于美国心理学家Bandura的社会学习理论，自我效能感是指个体对自身完成某个行为目标或应对某种困难情境所需行为过程与执行能力的信念[4]。有研究报道[5-6]高水平的自我效能感可以提高肿瘤患者疾病与症状的自我管理能力，有助于促进健康行为改善，预防和减少并发症发生，提高带瘤生存期生活质量。因此，重视鼻咽癌放疗患者营养状况，提高患者自我效能感水平，使其积极参与营养管理，提高对营养支持的依从性在鼻咽癌放疗护理中尤为必要。本研究应用自我效能理论对鼻咽癌调强放疗患者实施营养干预，探讨其对改善鼻咽癌患者自我效能及营养状况的效果，为肿瘤患者的营养干预提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1—12月选取我院放疗科收治的鼻咽癌患者，纳入标准：（1）组织病理学确诊为鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期患者；（2）首次入院行调强适形放射治疗，采用6MV-X射线，依据《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》[7]，原发肿瘤大体肿瘤靶区处方剂量为68～74 Gy，分割剂量为2.13～2.20 Gy/次，共计 30～35 次；（3）意识清楚，采用卡氏评分表（Karnofsky Performance Assessment Scale,KPS）评估患者身体状况，卡氏评分≥70[8]；（4）认知功能正常，具有语言交流能力；（5）知情同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）同期放化疗者；（2）已接受治疗的鼻咽癌复发者；（3）放疗前严重营养不良者。根据纳入和排除标准选取我院放疗科收治的鼻咽癌调强放疗患者100例，2014年1—6月我院放疗科收治的鼻咽癌患者50例为对照组，2014年7—12月收治的鼻咽癌患者50例为观察组。对照组50例，男41例，女9例；年龄 20～39岁13例，40～59岁23例，≥60岁14例；文化程度：初中以下7例，初中或高中32例，大专及以上11例；癌症病理分型：鳞癌47例，未分化癌2例，腺癌1例；癌症临床分期：Ⅲ期34例，Ⅳa期16例。观察组50例，男39例，女11例；年龄 20～39岁12例，40～59岁26例，≥60岁12例；文化程度：初中以下9例，初中或高中28例，大专及以上13例；癌症病理分型：鳞癌45例，未分化癌3例，腺癌2例；癌症临床分期：Ⅲ期35例，Ⅳa期15例。2组鼻咽癌调强放疗患者的性别（χ2=0.19，P=0.66）、年龄（χ2=0.44，P=0.80）、文化程度（χ2=0.05，P=0.83）、病理分型（χ2=1.22，P=0.59）、临床分期（χ2=0.95，P=0.33）等一般资料比较差异无统计学意义，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予鼻咽癌调强放疗常规护理，营养干预内容[9]包括：指导患者合理进食，放疗期间饮食多样化，选择高蛋白、高热量、低脂肪、多维生素和易消化的食物，配餐上主食可选择米、面类（250～350 g/d），肉类选择瘦肉（70～90 g/d）、蛋类（50 g/d）、乳类（250 g/d）、鱼类（100～150 g/d）等优质蛋白食物，多食新鲜蔬菜、水果和豆类等食物，可选择苹果、梨、橙、西瓜等性凉味酸甘类水果（150～300 g/d），少食熏、烤、腌制类食品，忌食辣椒、胡椒等辛辣刺激类食物，戒烟戒酒等[9]。

1.2.2 观察组 在鼻咽癌调强放疗常规护理基础上，基于自我效能理论给予营养干预。首先，成立研究小组，共9名成员，包括放疗科副主任医师1名、主治医师1名、主管营养师1名、副主任护师1名、肿瘤专科护士（主管护师）1名，护师及护士各2名，小组成员均有5年以上放疗临床工作经验。干预小组以自我效能理论核心概念为指导，拟定鼻咽癌调强放疗患者的自我效能营养干预方案，从直接体验、间接体验、言语说服3个层面实施营养干预[10-11]，具体方法如下。

1.2.2.1 直接体验 患者入院72 h末采用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS-2002)[12]、人体学测量等方法进行营养状况评估，建立个人档案，对患者进行饮食指导，确保机体能量供给167.47～209.34 kJ/（kg·d），蛋白质供给 3～4 g/（kg·d）。放疗期间出现食欲不振时，多食甜味及酸味食物，少食多餐（5～6次/d）；口咽黏膜损伤时多饮水，每日饮水＞2 500mL，可用西洋参、麦冬、菊花等开水冲泡代茶饮，口含乌梅、山楂及咀嚼木糖醇等。定期进行营养风险评估，1次/14 d，采用营养风险筛查2002量表，当评分≥3分给予临床营养支持，即肠外或肠内营养支持[13]。发放患者饮食记录卡，根据患者营养状况制定阶段性营养目标，责任护士定期对饮食记录及目标完成情况进行检查与小结，1次/7 d，对完成目标的患者给予肯定与鼓励，对目标者未达成者与其认真分析原因，根据患者营养状况、治疗进程及病情变化给予个体化营养指导及营养支持，从而帮助患者不断提高成功体验，提高其参与自身营养管理的主观能动性。

1.2.2.2 间接体验 开展鼻咽癌同伴支持式营养教育，每月组织患者开展鼻咽癌营养专题病友座谈会、病友联谊会等活动，1次/月，每次60min，邀请康复良好的鼻咽癌志愿者进行鼻咽癌营养与健康的经验分享与交流，介绍有益的营养饮食计划及食疗方案，相互讨论、学习，通过榜样的力量提高患者的自我效能期望值，促进患者主动参与管理自身营养状况。

1.2.2.3 言语说服 举办鼻咽癌营养知识讲座与营养咨询，1次/15 d，每次60min，由营养师定期到科室举办营养专题讲座及咨询，以放疗过程中遇到的各种营养问题为重点，通过播放视听教材及多媒体讲座等方式讲授鼻咽癌饮食与营养等知识，包括鼻咽癌放疗后饮食调理、放疗不良反应与营养干预对策，临床营养支持方法等，同时发放自制的《鼻咽癌营养与食疗》手册，营养师对患者及家属提出的各种营养问题给予详尽解答、帮助患者制定合理的饮食方案等，使患者明确营养状况对疾病康复的重要性，提高其营养认知水平，积极配合营养干预及临床营养支持。责任护士每周2次到病房与患者沟通交流，主动了解患者在放疗过程中的食欲、摄食量、放疗不良反应等系列症状及心理变化，有针对性地实施个体化心理疏导和心理护理。针对患者可能因放疗不良反应而产生抑郁、焦虑等负性情绪，责任护士在调强放疗前教会患者放疗不良反应预防、处理及心理调试等方法，如指导患者正确进行刷牙及漱口，鼓励患者积极参与功能锻炼，采用本研究小组编制的《鼻咽癌康复健身操》，每天下午由责任护士带领并组织患者在病区内进行锻炼，1次/d，每次20min。鼻咽癌康复健身操由包括伸展运动、叩齿运动、鼓腮运动、弹舌运动、张口运动、颈部“米”字运动、整理运动共7节，每节运动做8个8拍，动作由头颈局部运动至全身，可使放疗部位及全身都能得到充分的锻炼。通过采取以上措施积极防范放疗不良反应并及时地给予心理支持，从而不断提高患者自我效能感，使其充满自信地完成放疗计划。

1.2.3 观察指标 观察比较2组患者入院时和放疗6周末自我效能水平、营养风险评分及营养状况。（1）自我效能水平，采用中文版癌症自我管理效能感量表（Strategeis Used by People to Promote Health,SUPPH），由钱会娟于2011年引入并进行汉化，量表Cronbach’α信度系数为0.849～0.970，由正性态度、自我决策及自我减压3个维度，共28个条目组成，采用Likert 5级评分法，分别计1～5分，总分140分，分数越高表明患者自我效能水平越好[14]。（2）营养风险评分，应用营养风险筛查2002，由欧洲肠外肠内营养学会推荐的，适用于住院患者进行营养风险评估的专项量表，分别从患者营养状态、疾病严重程度及年龄3个方面进行评分，量表总评分为0～7分，≥3分即评定患者存在营养风险[12]。（3）营养状况，通过体格检查评估患者营养状况，测量指标包括体质量、体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂围及上臂肌围，评价标准参考曹伟新的《临床营养新概念和新技术》[15]。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 16.0进行数据处理。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用（±S）表示，计量资料2组间比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末自我效能得分的比较 入院时2组患者自我效能维度评分及总分的比较差异无统计学意义（P＞0.05），放疗6周末观察组的正性态度、自我决策、自我减压维度及总分高于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末自我效能得分的比较（±S，分）

表1 2组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末自我效能得分的比较（±S，分）

正性态度 自我决策 自我减压 自我效能总分入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末对照组 50 42.68±6.95 45.68±6.23 8.15±2.14 8.27±1.69 23.24±6.32 24.10±5.87 73.15±13.24 79.62±12.16观察组 50 41.52±5.68 50.26±7.12 7.35±2.43 10.15±2.57 21.36±5.17 31.56±6.34 71.23±11.32 90.37±12.52 t 1.61 3.15 1.29 4.20 0.94 7.40 1.52 3.60 P 0.10 0.00 0.20 0.00 0.32 0.00 0.15 0.00组别 n

2.2 2组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末营养风险发生率的比较 入院时2组鼻咽癌调强放疗患者营养风险发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组和观察组营养风险发生率分别为22%和24%；放疗6周末，对照组营养风险评分≥3分达31例，营养风险发生率达62%，观察组营养风险评分≥3分达9例，营养风险发生率18%，观察组营养风险发生率低于对照组（χ2=8.28，P=0.00）。

2.3 2组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末营养状况的比较 入院时2组鼻咽癌调强放疗患者营养状况的比较差异无统计学意义（P＞0.05），放疗6周末观察组各项人体测量指标均优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末营养状况的比较（±S）

表2 两组鼻咽癌调强放疗患者入院时和放疗6周末营养状况的比较（±S）

体质量（kg）体质量指数（kg/m2）三头肌皮褶厚度（mm）上臂围（mm）上臂肌围（mm）入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末 入院时 放疗6周末对照组 50 53.36±8.19 47.37±8.16 22.45±3.01 18.69±3.03 8.64±2.16 6.58±2.17 268.92±23.18 243.47±23.51 242.11±15.63 215.23±17.52观察组 50 54.17±8.36 54.73±6.25 23.23±2.57 21.56±3.15 8.82±2.41 8.32±2.21 271.32±22.42 268.23±21.38 237.35±17.23 239.15±18.24 t 0.75 3.30 1.23 3.11 0.76 2.94 0.92 4.12 1.21 3.21 P 0.43 0.00 0.24 0.00 0.32 0.00 0.35 0.00 0.19 0.00组别 n

3 讨论

3.1 基于自我效能理论的营养干预，可提高鼻咽癌调强放疗患者自我效能水平 自我效能理论是Bandura社会学习理论体系的重要组成部分之一，自我效能感作为认知与行为改变的重要因子，是发挥个体积极性作用最普遍、也最为重要的行为决定因素[16]。鼻咽癌患者接受放疗后常引起味觉缺失，加上口腔干燥症、口腔黏膜炎等不良反应的发生，严重影响了患者食欲与进食，而咽部疼痛、进食困难等不良症状均使患者不愿进食，甚至出现厌食，最终导致营养不良。因此，在鼻咽癌营养干预中提高患者自我效能水平，使其积极应对治疗引起的不良反应，对改善患者营养状况、保证肿瘤治疗顺利完成有着重要意义。有研究报道[17]自我效能与肿瘤患者自我管理疾病的能力呈正相关，高水平的自我效能感可以提高患者治疗耐受性及促进健康行为的改善，如饮食、功能锻炼等，有助于改善患者疾病症状，预防和减少并发症发生。本研究结果显示，入院时2组患者自我效能维度评分及总分的比较差异无统计学意义，2组患者自我效能水平均处于中等；放疗6周末2组间自我效能正性态度、自我决策、自我减压分维度得分及总分差异均有统计学意义，自我效能感水平显著优于对照组（P＜0.01），与李静等[18]研究结果一致。究其原因，观察组在自我效能理论指导下给予营养干预，通过患者亲身体验来提高其主动参与自身营养管理的主观能动性；通过同伴教育、交流学习的间接体验来增强患者疾病康复的自信心；通过开展形式丰富的营养教育来提升患者营养认知水平，保证良好的营养支持依从性；通过放疗过程中适时心理支持来使患者保持良好心理状态，增强自我效能感，积极改善营养不良状态。

3.2 基于自我效能理论的营养干预，鼻咽癌调强放疗患者营养风险发生率较低 营养风险是指现存的或潜在与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险，是影响患者预后的重要因素。调强放疗技术虽具有从三维方向上使用多个子野并可调节各子野射线强度等优势，但其在减少肿瘤照射范围及最大限度保护靶区周围重要器官的同时，仍不可避免对邻近的腮腺、唾液腺等腺体与组织造成一定损伤，引起放射性口腔炎、张口困难、吞咽困难等一系列放疗不良反应，导致患者放疗后出现摄食量减少、体质量下降等，增加了其住院期间的营养风险。本研究采用营养风险筛查2002对鼻咽癌调强放疗患者进行动态营养筛查，入院时2组鼻咽癌调强放疗患者营养风险发生率的比较差异无统计学意义；放疗6周末，对照组营养风险评分≥3分达31例，营养风险发生率达62%，观察组营养风险评分≥3分达9例，营养风险发生率18%，观察组营养风险发生率低于对照组。究其原因，观察组基于自我效能理论的营养干预，通过强化营养教育让鼻咽癌患者掌握相关营养知识，使其充分认识到营养风险对疾病预后的影响以及营养干预在肿瘤放疗中的重要性，切实提高其营养管理的主观能动性以及对临床营养支持的依从性；通过指导患者正确执行口腔自我护理流程、开展早期功能锻炼等来积极防范和降低放疗不良反应；出现不良反应时在对症处理的同时指导患者进行相应的食补食疗，并鼓励患者坚持进食等，从而不断提高患者自我效能水平，促使其形成良好的自我营养管理模式，降低患者营养风险，表明自我效能干预能够有效降低鼻咽癌调强放疗患者营养风险发生率，对改善患者预后具有积极意义。

3.3 基于自我效能理论的营养干预，可改善鼻咽癌调强放疗患者营养状况 鼻咽癌放疗患者是营养不良发生率最高的群体之一，多表现为蛋白质——能量营养不良，其最主要的临床特点为体质量显著降低。有研究报道[19]93%患者在放疗后体质量下降，55.6%的患者出现中度营养不良，24.1%出现重度营养不良。体质量变化在鼻咽癌调强放疗中具有重要作用，放疗过程中体质量的下降可引起患者体形轮廓改变，使头颈膜固定体位重复性变差，降低了调强放疗的精准性及患者的放疗耐受性，将对治疗及预后带来严重影响。本研究结果显示：2组患者入院时人体测量的体质量、体质量指数、皮褶厚度等各项营养指标无差异（P＞0.05），随着放疗进程的持续，部分患者由于对营养风险与营养干预缺乏正确认知，加上放疗不良反应的发生等使其出现厌食、营养治疗依从性低等，继而对患者的营养状态产生诸多不利影响，由表2可见，对照组在放疗6周后各项营养指标均呈逐渐下降趋势，存在营养不良。观察组在放疗过程中定期进行营养状态评估，根据患者病情与实时营养状况，通过设定阶段性营养目标，实施以自我效能理论为指导的个体化营养干预，并结合健康教育、同伴教育、心理支持等自我效能干预措施，从而提高患者自我效能及对营养干预的认知，使患者主动参与营养管理，积极应对放疗不良反应，帮助和促进其充分发挥自身潜能，最终达成良好的营养目标，结果表明，观察组患者营养状况维持较好，放疗6周末观察组体质量、体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围等营养指标均优于对照组（P＜0.01），说明自我效能营养干预能有效改善鼻咽癌患者营养状况。

[1]潘兴喜,杨 文,唐武兵,等.调强放疗治疗老年鼻咽癌的疗效观察[J].中国老年学杂志,2014,34(11):6301-6302.

[2]Lim S L,Ong K C,Chan Y H,et al.Malnutrition and Its Impact on Cost of Hospitalization,Length of Stay,Readmission and 3-year Mortality[J].Clin Nutr,2012,31(3):345-350.

[3]韦 燕,莫显伟.鼻咽癌患者的营养状况及营养干预[J].医学综述,2013,19(10):1771-1774.

[4]周英华,袁长蓉.癌症患者自我效能的研究进展[J].解放军护理杂志,2011,28(6B):20-22.

[5]Wilson P M,Mayor V.Long-term Conditions 2:Supporting and Enabling Self-care[J].Br J Community Nurs,2006,11(1):6-10.

[6]马 颖.108例癌症住院患者自我管理效能感水平及相关因素研究[D].长春:吉林大学,2013.

[7]中国鼻咽癌临床分期工作委员会.2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识[J].中华放射肿瘤学杂志,2011,20(4):267-269.

[8]王 贞.Karnofsky活动状态评分在肿瘤患者护理中的应用[J].护士进修杂志,2012,27(9):827-828.

[9]石汉平,凌文华,李 薇.肿瘤营养学[M].北京:人民卫生出版社,2012:393-396.

[10]何爱莲,徐晓霞,曹 丽.自我效能理论在放射性口腔黏膜炎中的应用[J].河南医学研究,2014,23(8):151-153.

[11]张小丽,安子薇,汪凤兰,等.应用自我效能理论对农村Ⅱ型糖尿病患者饮食自我管理干预的效果分析[J].现代预防医学,2014,41(21):3887-3900.

[12]刘叶灵,高立硕.常用复合性营养状况评估量表的研究进展[J].护理研究,2013,27(11):3470-3472.

[13]石汉平,李 薇,齐玉梅,等.营养筛查与评估[M].北京:人民卫生出版社,2014:103-104.

[14]钱会娟,袁长蓉.中文版癌症自我管理效能感量表的信效度测评[J].中华护理杂志,2011,46(1):87-89.

[15]曹伟新.临床营养新概念和新技术[M].北京:人民军医出版社,2002:59-62.

[16]钟 萍,潘柳平,韦春凌,等.护士自我效能感与护理操作技能的相关性分析[J].海南医学,2012,23(12):154-156.

[17]王 丽,杜艳丽,闫 晶,等.不同化疗周期肿瘤患者自我效能、社会支持及生存质量的相关性研究[J].护理学报,2014,21(16):33-36.

[18]李 静,王 萍,衡美娟,等.生命教育对胃癌患者自我效能感水平的影响[J].基层医学论坛,2012,16(30):3960-3961.

[19]程金建,杨 华,陆合明,等.鼻咽癌患者调强放疗过程中体重变化及影响因素分析[J].肿瘤防治研究,2013,40(8):767-771.

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.059

2015-03-12

广西壮族自治区卫生厅计划课题（Z2013147）

韦燕萍（1974-），女，广西柳州人，本科学历,副主任护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]