胆总管结石患者不同手术方式选择的疗效分析

周正辉 王征

胆总管结石患者不同手术方式选择的疗效分析

周正辉 王征

目的 探讨微创外科时代各种手术方式治疗不同类型胆总管结石的效果。方法 胆总管结石患者139例，观察内镜下乳头括约肌切开术（EST）、EST+ 腹腔镜胆囊切除（LC）、腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）+LC及开腹手术的适应证及优缺点。结果 139例胆总管结石患者中128例成功采用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜技术行个体化微创治疗。2例内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）取石选择性插管不成功转LCBDE治疗，ERCP治疗者术后并发轻度急性胰腺炎7例、高淀粉酶血症12例、胆道感染3例、胆道出血1例。LCBDE治疗者并发胆漏3例、腹腔感染1例，1例腹腔镜下胆总管取石失败中转开腹手术治疗。所有患者均取净结石，术后并发症均对症治疗后痊愈，本组无死亡病例。结论 胆总管结石的微创化治疗是趋势，针对不同病例的实际情况结合术者自身的技术水平，合理选择腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜，为患者制定个性化的治疗方案。

胆总管结石 胆囊结石 内镜下乳头括约肌切开术 腹腔镜下胆总管探查

传统开腹胆总管探查术创伤较大、恢复慢、住院时间长，已不能满足外科快速康复理念的要求，微创治疗成为21世纪外科的发展方向。2014年1月至12月本院收治胆总管结石患者139例，其中128例成功采用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜技术行个体化微创治疗，疗效良好，报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 139例患者中男61例，女78例；年龄17～86岁，平均（49.2±5.3）岁。术前常规行肝胆B超、磁共振胰胆管成像（MRCP）、CT及肝功能等相关检查。其中单纯胆总管结石13例，合并胆囊结石119例，同时合并胆囊结石、左肝内胆管结石7例。伴发急性重症胆管炎11例、急性胆源性胰腺炎23例。有腹部手术史21例，其中上腹部手术8例。单纯胆总管结石患者中经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）取石治疗12例，1例胆总管结石行胆总管切开探查术（LCBDE）；胆总管结石合并胆囊结石行ERCP+腹腔镜胆囊切除术（LC）79例（2例ERCP选择性插管不成功转LCBDE治疗），行LC+LCBDE37例（1例腹腔镜中转开腹手术），有上腹部手术史选择开腹手术3例，合并左肝内胆管结石开腹手术治疗7例。

1.2 方法 对于伴发急性胆源性胰腺炎或急性重症胆管炎患者及早行选择性ERCP，常规予以内镜下鼻胆管引流术（ENBD）治疗胰腺炎或胆道感染，术中根据患者生命体征、结石大小及多少情况决定是否当即行胆总管取石术或二次ERCP取石。同时合并胆囊结石的患者，根据病情选择LC+LCBDE，或采用ERCP+LC两镜联合技术。合并肝内胆管结石的患者或微创治疗有困难者，予以开腹手术。

2　 结果

所有患者均取净结石，ERCP治疗术后并发轻度急性胰腺炎7例、高淀粉酶血症12例、胆道感染3例、胆道出血1例。LCBDE治疗并发胆漏3例、腹腔感染1例。1例腹腔镜下胆总管取石失败中转开腹手术治疗，2例ERCP取石选择性插管不成功转LCBDE治疗。术后并发症均在保守治疗后痊愈，本组无死亡病例。

3　 讨论

胆总管结石（CBDS）是胆道外科的常见病，约占我国胆结石患者的10%～20%［1］。按照结石的产生原因不同，可分为原发性和继发性两种类型，主要与胆道感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫及胆囊小结石排入等因素有关，进而引起胆总管梗阻、急性胆管炎、肝功能损害、胆源性胰腺炎等严重并发症，危及患者生命安全。既往开腹手术是治疗胆总管结石的唯一方法，随着十二指肠镜及腹腔镜等技术的发展，胆总管结石的治疗进入微创时代。在治疗过程中如何根据患者的实际情况，结合术者自身的技术水平，合理选择个性化的治疗方案至关重要。

内镜下乳头括约肌切开联合球囊扩张术（ESLBD）目前被更多地应用于临床，其通过对十二指肠乳头进行小切开，再进行球囊的扩张，可避免完全破坏Oddi's括约肌，尽量保留其功能，同时能够扩张胆总管下端，使结石更加容易取出。由于乳头括约肌切开较小，与单纯十二指肠乳头切开术（EST）比较，ESLBD并发症发生率较低，出血、穿孔等并发症相对较少。对于胆总管巨大结石，即使行ESLBD也无法完成取石，为完成巨大结石的内镜治疗，需要配合内镜下机械碎石术（EML）。但对于结石直径＞20mm、质地坚硬，EML技术很难将其粉碎，且易并发网篮断裂或网篮嵌顿等情况。这种情况应避免勉强行ERCP取石，可以选择LCBDE或手术治疗。

1 马振，宿华威.微创时代胆囊结石合并胆总管的外科治疗.中国误诊学杂志，2011，11（36）：8838～8840.

2 中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊疗指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113～118.

3 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）.中华消化外科杂志，2011，10（1）：9～13.

4 王蒙，王广义，张平，等.急性胆胰疾病的急诊内镜治疗.中华普通外科杂志，2011，26（8）：671～673.

5 王钰儒，曲林林，张炳远，等. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石.腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：59～61.

6 祖卫兵，施立红，朱峰，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流临床对比研究.中国内镜杂志，2014，20（2）：212～214.

7 郑光威，张寰，冯秋实.腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合的临床应用分析.中国内镜杂志，2011，17（8）：798～801.

8 彭沙沙，黄汉飞，段键，等.胆囊结石继发胆总管结石行胆道探查一期缝合125例.中国普通外科杂志，2014，23（8）：1126～1128.

9 田青山，王皓，吴新民，等.胆总管探查胆管一期缝合与T管引流术治疗胆总管结石的对比分析：附80例报告.中国普通外科杂志，2012，21（8）：1016～1018.

10 丁振，李启信，汤朝.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用体会.肝胆外科杂志， 2014，22（3）：203～205.

321100 浙江省兰溪市人民医院 普外科

单纯胆总管结石或既往有胆道外科手术史，术后胆总管结石残留或复发的患者，ERCP取石可避免再次开腹手术，被公认为是首选的方法［2］。伴发急性重症胆管炎或急性胆源性胰腺炎的患者，病情较危急，急诊手术风险大，宜先行ENBD［3，4］，控制胆道感染或胰腺炎，待病情稳定后再择期行确定性手术方案。

内镜取石具有创伤小，痛苦少，恢复快等优点，但仍不可避免出现出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症。为防止胆总管取石后导致乳头水肿，引起胆道引流不畅，从而诱发急性胰腺炎及胆道感染，作者常规在ERCP取石术后放置ENBD。ERCP术后可能发生胆道梗阻情况或结石未能一次取完的情况下，放置ENBD是一个值得推荐的措施。为减少EST术后的远期并发症，尽可能在EPBD或ESLBD下完成胆总管取石，该方法对结石直径＜1.0 cm，年龄较小的胆总管结石患者尤为适用。大多数学者认为在行ERCP+LC方案时，ERCP和LC在一次麻醉下同期完成是最合理的，可减少患者的痛苦及医疗费用。如需分期完成，间隔时间应＜2～3d［1，5］，时间过长可能出现胆囊炎症水肿明显，增加LC的难度，或出现胆囊内结石再次挤入胆总管内。在胆总管结石合并胆囊结石行ERCP+LC的顺序问题上，绝大多数的观点赞同先行ERCP，后行LC［5］。因ERCP取石成功率不可能达100%，如果先行LC，当ERCP取石不成功导致患者再次手术，增加患者的痛苦。而ERCP不成功可退而选择LC+LCBDE或者手术治疗，减少对患者的创伤。大多数胆总管结石伴胆囊结石患者，均可经ERCP+LC完成微创治疗。特别是胆总管泥沙样结石伴黄疸或病程较短胆总管继发性小结石患者，胆总管直径较细，管壁薄，行胆总管切开较困难，术后容易出现胆总管狭窄，ERCP+LC是首选的治疗方案。

LC因其创伤小、恢复快的特点，成为治疗胆囊结石的“金标准”。随着外科医生腹腔镜技术的进步及手术器械的不断开发，腹腔镜在胆道外科的应用范围逐步扩大，目前作者已常规开展腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）。LCBDE分为胆总管切开取石和经胆囊管胆总管探查取石两种方法。临床上多采用经胆总管切开取石方法，手术过程同开腹胆总管探查术。经胆囊管胆总管探查取石术不对胆总管进行切开，故无需留置胆道T型引流管，恢复过程与单纯LC相同，具有明显的微创技术优势，但是适应证相对较少，适用于胆囊管较粗、汇入胆总管右侧且无明显扭曲、结石直径＜6 mm且结石数目＜5枚者。可先用球囊对胆囊管进行适当扩张，然后再使用胆道镜进行取石。

LCBDE是否放置T管引流目前争议较多。腹腔镜手术对腹腔脏器干扰少，T管形成瘘管的时间较长，增加患者的住院时间和费用，同时T管引流可造成胆汁丢失、水电解质失衡、T管压迫周围器官形成医源性内瘘等并发症。不放置T管引流行Ⅰ期缝合可明显缩短住院时间，减轻患者的痛苦，提高患者术后的生活质量，更好体现微创手术的优势［6，7］。一般认为LCBDE胆总管Ⅰ期缝合的适应证有以下几点：（1）确定胆总管内结石无残留。（2）胆总管直径≥1.0cm，胆总管下端无狭窄及水肿。（3）胆总管壁无明显的急性炎性改变。（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅。尽管较多研究证实LCBDE后胆总管Ⅰ期缝合是安全的［7～9］，但是目前临床上使用仍不普遍，原因与胆总管取石有一定的残石率有关。胆总管直径≥1.0cm的年轻患者，作者认为LC+ LCBDE是首选方案，不仅一次性处理疾病，而且避免对Oddi's括约肌功能的破坏，减少胆道感染及结石复发等远期并发症［10］。

虽然胆总管结石的治疗趋势是微创化，但是传统的开腹手术仍然有其存在的价值，一些特殊胆总管结石的患者仍然需要开腹处理，如CBDS嵌顿或胆总管铸型结石难以通过内镜取石者，或合并肝内胆管结石者，或腹腔内粘连腹腔镜无法分离者。

总之，对于胆总管结石的治疗，微创化是必然趋势，在追求微创治疗的过程中，应该针对不同病例的实际情况，根据术者自身的技术水平，合理选择腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜，为患者制定个性化的治疗方案。