改良眼内容物剜除术在预防眼窝凹陷中的应用

雷继承，杨倩倩，刘德成

（1.上蔡县人民医院眼科 河南 上蔡 463800；2.郑州市第七人民医院眼科 河南 郑州 450016）

改良眼内容物剜除术在预防眼窝凹陷中的应用

雷继承1，杨倩倩2，刘德成2

（1.上蔡县人民医院眼科 河南 上蔡 463800；2.郑州市第七人民医院眼科 河南 郑州 450016）

目的：探讨改良眼内容物剜除术替代义眼台植入预防眼窝凹陷的方法及临床效果。方法：对36例（36）眼视力丧失患者行保留角膜的眼内容物剜除术，术中将眼内容物及色素剜除干净，剪断视神经。术后1月订做并佩戴义眼片改善外观，随访6～24个月。结果：36例（36眼）眼眶区饱满，睑裂高度双眼基本对称，义眼活动度良好。结论：改良式眼内容物剜除术操作简便，疗效好，痛苦小，费用低，并发症小，值得基层医院推广应用。

眼内容剜除术；眼窝凹陷；义眼

各种原因所致的眼球摘除或眼内容物剜除术的患者常用义眼台眶内植入矫正眼窝凹陷畸形改善外观。但术后义眼台排异、感染、暴露等[1]问题已日益引起人们关注，特别是拒绝植入义眼台的患者。如何解决上述问题是眼科医师面临的选择。笔者2010年6月-2016年6月对36例（36眼）患者采用改良眼内容物剜除术联合断离视神经，并行结膜筋膜遮盖术，取得了良好效果。现报道如下。

1　 资料和方法

1.1一般资料：本组36例（36眼），均拒绝行眼球摘除术或因经济条件限制拒绝行义眼台植入术。其中男26例，女10例。年龄31岁～72岁，平均（49.5±6.8）岁。眼外伤后无光感21例（21眼），新生血管性青光眼绝对期9例（9眼），眼内炎4例（4眼），硅油眼术后继发青光眼2例（2眼）。全身检查无明显手术禁忌证。

1.2手术方法：术前点抗生素眼药水3d，所有手术均在显微镜下进行，0.75%罗哌卡因与等量生理盐水混合（含1∶1000盐酸肾上腺素针）分别行球后阻滞麻醉及球结膜下浸润麻醉，沿角膜缘环形剪开球结膜及结膜下组织并分离至球后，刮除角膜上皮组织后用显微刀片分离切除角膜前弹力层及角膜缘组织，从颞下方距角膜缘约5mm处弧形切开巩膜组织约120°，伸入刮匙将眼内容物清除干净，弯止血钳夹住巩膜切口下缘向上方牵拉巩膜壁，闭合视神经剪从颞下方伸入眼球后方肌圆锥内剪短视神经并压迫止血。将巩膜壁从内向外翻转，彻底清除眼内残存色素膜组织，用5%碘酊烧灼巩膜腔后5g/L妥布霉素生理盐水充分冲洗，再将角膜及巩膜壁叠压，6-0可吸收缝线间断缝合颞下方巩膜切口。将上下方筋膜组织固定缝合于睑裂水平中央部位的角膜及巩膜组织，间断紧密缝合球结膜后，填塞红霉素眼膏纱条于结膜囊内加压包扎。术后抗炎减轻水肿止血治疗。术后72h首次换药，取出眼药膏纱条后植入一次性透明眼膜维持结膜囊，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼每日换药。术后1月眼部组织水肿消退后定制佩戴义眼片。

2　结果

本组36例（36眼）患者术后1～3d眼睑均有不同程度水肿，取出红霉素眼膏纱条后可见球结膜不同程度水肿，切口对合良好。1月后定做义眼片，经6～24月随访观察，患者无不适主诉，结膜切口无裂开及感染，眼窝饱满，与健眼基本对称，义眼活动度良好。

3　讨论

眼球摘除或眼内容剜除术后若不放置眶内植入物来填补眼球所占空间，安装义眼片后往往会出现上睑凹陷、义眼片活动不良、上穹窿向后倾斜、结膜囊狭窄等畸形[2]。羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）由于其无毒性，生物相容性好，重量轻以及易血管化等特点[3]被作为眶内植入物广泛应用于临床。但其常见并发症：义眼台暴露也在国内外常有报道[4-6]。其暴露发生的主要原因包括义眼台过大，HA无包裹，佩戴义眼片过早，义眼台前移[7]，另外手术操作不恰当，义眼台血管化延迟，局部炎症反应、义眼片过大粗糙等[8-9]因素也是导致义眼台暴露的根本原因。轻度者应用药物抗炎症促进组织生长进行修复，但当出现义眼台脱位、排斥、感染等时需行义眼台取出术，这不仅给患者带来二次创伤，术后疼痛肿胀、再排斥、结膜囊狭窄畸形、义眼片活动度差等问题[10-11]，还给患者带来经济及心身负担。所以对经济困难者及拒绝义眼台植入者需选择新的手术方式。

单纯眼内容物剜除术视神经在眼球后牵拉着眼球壁，形成一个较深的漏斗状凹陷，导致术后眼眶区凹陷明显[12]。我们改良将视神经剪断，保留角膜并与巩膜壁叠加，从而增加了眶内容，起到了良好的眼窝充填作用，减少交感性眼内炎的发生，避免了植入物引起的并发症。同时四条眼外肌解剖结构未改变，眼球筋膜遮盖眼球壁，致使义眼片活动度相当良好，符合美容要求。

目前眼部整形手术多采用1%～2%利多卡因针行局部神经阻滞麻醉[13]，其缺点是可能发生神经阻滞不全，使患者在术中感觉到疼痛而影响手术顺利进行[14]，同时在术后给患者留下心理阴影。我们采用的罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，可阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内沿神经纤维的冲动传导而产生可逆性的阻滞，从而达到缓解疼痛的目的，其麻醉效果及作用时间是常规利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，对组织上皮无毒性[15]。由于罗哌卡因在体内的半衰期短，清除率高，因而不易在体内蓄积，大大降低了全身中毒的危险性[16]。另外罗哌卡因具有轻度的血管收缩作用，减少局部出血，促进伤口愈合[17]。

该手术的注意事项：①紧贴眼球壁分离球筋膜及结膜，不损伤眼外肌及眶隔，剪视神经时充分向上提拉巩膜壁，不要剪透后部巩膜组织，损伤眶内其他组织，以免眶隔内脂肪脱出吸收减少眶内容，防止炎症蔓延及交感性眼炎发生[2]；②彻底清除角膜缘干细胞，因干细胞存在于角膜缘基底细胞层中，既是分开角膜和结膜的独特结构，又是角膜上皮增生和移行的动力来源[18]；为防止角膜与筋膜愈合不良及上皮植入性囊肿的发生[19]，需在切除角膜板层时同时切除角膜缘干细胞组织；③分离球结膜及筋膜组织时确保完整性减少损伤，特别是穹窿部及半月皱襞处，因此处结膜杯状细胞分布最多，杯状细胞分泌粘液起到湿润结膜的作用，若结膜杯状细胞受到破坏，即使泪腺功能正常，眼部仍将出现干燥现象[20]，定做义眼片后部分患者会由于干眼导致睫毛粘附与义眼片表面，导致义眼片无光泽，经常出现黏液性分泌物、干涩充血等不适症状。

总之改良式眼内容物剜除术保留角膜组织，离断视神经，保留了眼外肌与巩膜的解剖关系，手术简单安全成功率高，痛苦小，术后效果好并发症少，为预防眼窝凹陷提供了新的有效方法，适于基层医院开展。

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编辑/张惠娟

Clincal application of improved eye content scraping on the prevention of eye sockets

LEI Ji-cheng1,YANG Qian-qian2,LIU De-cheng2
(1.Department of Ophthalmology,Shangcai Country People's Hospital,Shangcai 463800,Henan,China; 2.Department of Ophthalmology,The Seventh People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016, China)

Objective To explore a now way to replace the orbital implant and observe its clinical effect. Methods A total of 36 patients underwent corneal retention enucleation were observed.During the operation of intraocular contents and pigment enucleation clean,and cut the optic nerve.Ocular prosthesis were ordered through individuation 1 month after operation,the follow up period ranged from 6-24 months. Results All patients eye socket was well-stacked,the palpebral fissure height was symmetry,the false eyes moved well,all eye socket sunken were modified,the appearance improved markedly. Conclusion Modified tendon capsule cover combine with evisceration and cut off the opticis a les pain,cost less operation.It has no complications ,and is economic and worthy of generalization used in primary hospitals.

evisceration ;eye socket concave;ocular prosthesis

R779.64

A

1008-6455（2016）10-0044-02

2016-06-10

2016-09-26