经枕下乙状窦后锁孔入路在听神经瘤治疗中的应用探讨

杨丽丰

经枕下乙状窦后锁孔入路在听神经瘤治疗中的应用探讨

杨丽丰

目的探讨经枕下乙状窦后锁孔入路在听神经瘤治疗中的应用效果。方法选取听神经瘤患者32例,均予以经枕下乙状窦后锁孔入路显微手术治疗,观察患者的临床治疗改善情况及并发症情况。结果32例患者的听神经瘤均顺利切除。其中全切20例,占比62.5%,次全切12例,占比37.5%；面神经解剖保留30例,占比93.8%,听力保留25例,占比78.1%。术后无死亡情况发生,其中有2例患者出现血肿,1例患者出现颅内感染,并发症发生率为9.4%,3例患者经对症处理后全部好转出院。结论经枕下乙状窦后锁孔入路治疗听神经瘤具有创伤小、手术时间短、术后并发症少、患者恢复快的优点,是显微切除中、小型听神经瘤一种安全有效的手术方式。

经枕下乙状窦后锁孔入路；听神经瘤；应用

听神经瘤也可称为前庭神经鞘膜瘤,是颅内神经肿瘤中最常见的良性肿瘤,多发于前庭上神经,其次为前庭下神经,肿瘤多为良性,生长较缓慢,手术切除具有较好的预后效果［1］。经枕下乙状窦后锁孔入路切除听神经瘤是常用的手术入路方式,本次作者以本院收治的32例听神经瘤患者为例,分析经枕下乙状窦后锁孔入路在听神经瘤治疗中的应用效果。将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院在2014～2016年期间收治的32例听神经瘤患者,其中男12例,女20例；年龄19～70岁,平均年龄(42.5±9.2)岁；病程6个月～7年,平均病程(3.2±1.5)年；其中实性肿瘤25例,囊实性7例；病变位于左侧12例,病变位于右侧20例；面神经功能(H-B)分级：Ⅰ～Ⅱ级患者6例,Ⅲ～Ⅳ级患者22例,Ⅴ～Ⅵ级患者4例；脑神经累及情况：三叉神经8例,面神经4例,耳蜗神经12例,滑车神经5例,其他神经3例；肿瘤直径≤15mm者2例,16～30mm者25例,31～50mm者4例,≥51mm者1例；所有患者均伴有不同程度的耳鸣、头晕呕吐、头痛、视力下降、面部麻木及身体共济失调等情况。

1.2 影像学检查 所有患者入院后均予以头颅CT及核磁共振成像(MRI)等影像学检查,查看患者的肿瘤大小、生长方式等情况。在CT的检查结果中,可见患者桥小脑内有圆形或类圆形的占位病变,其中有23例患者为等密度影,有9例患者显示稍高密度影。有20例患者予以增强扫面,有12例患者肿瘤强化,8例患者不均匀强化。在MRI检查中,可显示肿瘤为类圆形,肿瘤部位表现为T1加权呈低信号、等信号,T2加权为高信号或等信号。

1.3 手术方法 所有患者予以枕下乙状窦后锁孔入路进行手术,具体方法为：全身麻醉后,予以健侧俯卧位,将患侧乳突暴露,取发际线内靠近乳突根部的最高点做一纵行切口,长约6cm,使用乳突拉钩拉开软组织,在横窦下与乙状窦后做一骨窗,将横突和乙状窦移形部充分暴露,以横突下缘为上界,乙状窦后缘为最外侧界 ,枕骨大孔为下界。随后将硬脑膜切开,在显微镜下将小脑延髓侧池打开后,将脑脊液予以缓慢释放,小脑塌陷后,使用自动牵开器将小脑半球轻缓向后牵开,进入脑小桥,充分暴露肿瘤部位。在无血管部位将肿瘤背侧蛛网膜切开,分离瘤体,分离瘤体时尽量保持蛛网膜的完整。对肿瘤周围的神经及血管组织进行查看,并予以棉片覆盖,对其周围脑组织、血管及神经进行保护。小心将肿瘤及其周围的三叉神经、滑车神经及静脉等进行分离,保护神经和岩静脉。在无血管区使用电凝刀起开肿瘤包膜,行瘤内分块切除,注意与脑干及周围神经粘连较紧的残留瘤壁不可过分切除。使用双极电凝,尽量使用最低功率,小心将肿瘤进行分离,最后磨开内听道后壁,切除内听道肿瘤。肿瘤切除后探查切除残余肿瘤,予以瘤腔止血,冲洗术腔。严密缝合硬膜,还纳骨瓣,以颅骨锁固定后,逐层缝合。术中注意保护面神经,临床常有面神受瘤体压迫出现变扁拉长情况,因此在术中需要对面神经仔细查看,避免对其造成损伤。另外若出现三叉神与肿瘤壁粘连情况,可使用显微剪刀将其与肿瘤壁锐性分离。

2 结果

2.1 患者术后临床治疗情况 32例患者中有20例患者行肿瘤全面切除,占比62.5%,12例患者行肿瘤次全切除,占比37.5%；听力神经术保留25例,占比78.1%,面神经解剖保留30例,占比93.8%。

2.2 术后患者临床症状改善情况 患者头晕、呕吐情况在术后30 d内均全部消失,耳鸣及视力下降情况在术后30 d内有显著恢复,头痛、面神经麻木、身体共济失调等情况均在术后30 d内有效恢复,在术后3个月内恢复正常。

2.3 患者的术后并发症情况 32例患者均手术成功,无死亡情况发生,其中有2例患者出现血肿,1例患者出现颅内感染,并发症发生率为9.4%,3例患者经对症处理后全部好转出院。

3 讨论

听神经瘤是主要起源于听神经鞘,多源于第Ⅷ脑神经内耳道内,也可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底部。临床多为单侧发病,少数患者为双侧同时发病。听神经瘤为内神经瘤中常见的一种,占颅内肿瘤的7%～12%,占桥小脑角肿瘤的80%～95%［2］。临床主要表现为桥小脑综合征和颅内压增高征。听神经瘤属于颅内良性肿瘤,因此早治疗具有较好的预后效果。

听神经瘤的治疗主要是以手术治疗为主,通过手术对神经瘤进行切除,术后不易复发,可明显提高患者术后的预后情况。听神经鞘瘤切除术,在临床有多种入路方式,包括枕下乙状窦后入路、颅中窝入路、神迷路入路及经岩骨乙状窦前入路等,其中以枕下乙状窦后入路最为常见。

在传统的手术中,骨窗的开口比较大,且术后不做修复,术后在颅骨会形成缺损区的腔隙,容易出现皮下积液等情况,积液的增多或导致硬脑膜的切口不易愈合,从而形成张力性皮下积液,导致术后的严重并发症。枕下乙状窦后入路方式可直接利用颅内自然间隙到达桥小脑角区,能够将肿瘤及其周围的血管神经以最大程度暴露,便于分离肿瘤周围的神经阻组织,减少了术中对神经组织的误伤,提高了手术的效果。另外在术中使用锁孔技术,可根据患者的具体情况采用直接的路径达到颅内病灶部位,使骨窗呈倒三角形,既充分额暴露手术部位,也使缩小了皮肤切口和骨窗面积,便于手术的实施,节省了开颅和闭颅时间,而不会过多暴露干预周围的神经组织和血管,避免了无效的开颅,将对周围血管和神经的损伤降到最低,另外骨窗保留了枕骨大孔外侧缘部分,有利于术后的颅骨稳定性,使颅骨的复位更符合解剖生理学,减少了术后的并发症的发生,可使术后患者尽快恢复。在手术的过程中为了提高操作空间,需要对脑脊液进行引流,来降低颅内压,释放脑脊液后肿瘤部位即可充分显露,利于对肿瘤的切除,减少了不必要的损伤和并发症。另外经枕下乙状窦后锁孔入路,术后切口部分的头发长出,使切口比较隐蔽,对患者的外观无大的影响。在手术操作过程中需要注意的是要尽量减少对脑内神经组织和动脉血管组织的损伤,避免术后患者发生昏迷及死亡等危险情况,因此在手术的操作过程中,使用了棉片对肿瘤周围的脑组织、血管及周围神经进行保护［3］。

在本研究中,32例患者均手术成功,术后无死亡情况发生,3例患者出现并发症,且经对症处理后全部好转出院。

综上所述,经枕下乙状窦后锁孔入路治疗听神经瘤具有创伤小、手术时间短、术后并发症少、患者恢复快的优点,是显微切除中、小型听神经瘤一种安全有效的手术方式。

［1］陈立华,刘运生,方加胜,等.听神经瘤枕下乙状窦后锁孔入路的临床探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,8(1):11-14.

［2］胡军,郑大海,惠鲁生,等.枕下乙状窦后锁孔入路切除听神经瘤的临床探讨.第二军医大学学报,2007,28(10):1156-1157.

［3］袁士博,张学新,赵敬河,等.听神经瘤手术中面神经保护探讨(附26例总结).中国现代药物应用,2012,6(3):38-39.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.013

2016-10-18］

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