胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室的临床研究

高睿

胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室的临床研究

高睿

目的探讨胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室的临床效果。方法17例丘脑出血入脑室患者应用胼胝体入路治疗,并观察其治疗效果。结果术后复查头部CT示血肿清除效果好,13例患者于1个月内清醒,4例病情进展死亡。肺部感染11例,消化道出血13例。5例患者术后出现缄默症,全部恢复。随访6个月,存活11例。Barthel指数(BI)＞60分3例,40～60分6例,20～40分2例。结论经胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室清除血肿效果满意,存活率高。

丘脑出血；胼胝体

丘脑出血是高血压类脑出血的常见类型之一,约有13%的高血压脑出血患者是丘脑出血,40%～70%的丘脑出血会破入脑室导致急性脑积水的发生,危及患者的生命。因此,如何进行有效的治疗,挽救丘脑出血患者的生命是国内外神经外科学者一直的追求。以往包括血肿穿刺术、侧脑室穿刺引流术等非手术治疗在一定程度上可改善患者的预后,但致残率较高。胼胝体入路治疗丘脑出血在近些年已应用于临床,取得了不错的治疗效果。本文介绍胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室的体会,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月～2015年6月,本院应用胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室患者17例,其中男7例,女10例,年龄39～72例,平均年龄(55.47±12.42)岁,入院格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分5～7分3例,8～10分7例,11～13分7例。纳入标准：①发病时间在入院的24 h内； ②GCS评分≥5分；③生命体征允许手术治疗；④CT证实为丘脑出血破入脑室,血肿量≥15ml；⑤出血破入第三脑室或局限至丘脑导致急性梗阻性脑积水。排出标准：①GCS评分＜5分；②生命体征不平稳；③存在严重出血倾向；④血肿量小,意识清醒；⑤合并其他严重疾病,身体不能耐受手术打击。

1.2 方法 患者全身麻醉后取仰卧位,头抬高15～20°,行额部发迹内马蹄形切口,后界位于冠状缝后1.5cm,内侧为中线,皮瓣向前,基底宽约5cm,将皮瓣向前翻转,形成骨瓣,弧形剪开硬脑膜,防止桥静脉的撕裂,牵开脑组织,释放纵裂内的脑脊液,暴露银白色胼胝体,保护胼周动脉,在胼胝体前1/3纵形切开胼胝体1.5～2.0cm,达到室管膜,进入同侧脑室,清除脑室内积血。生理盐水反复冲洗,止血后脑室内留置引流管,缝合硬脑膜,复位骨瓣,关颅。术后复查头CT,行止血、抗水肿治疗。在充分引流后,待脑脊液循环恢复后,无脑积水者给予拔管。

1.3 疗效评价标准 应用Barthel指数［1］评价患者的预后,BI指数评分结果：＞60分为良,生活基本可自理；40～60分为中度功能障碍,生活不能自理,需要辅助；20～40分为重度功能障碍,生活不能自理,需要严重辅助；＜20分为完全残疾,生活需完全依赖外界。

2 结果

术后复查头CT示血肿清除效果好,13例患者于1个月内清醒,4例病情进展死亡。并发症方面发生肺部感染11例,消化道出血13例。5例患者术后出现缄默症,全部短时间内恢复。随访6个月,存活11例,无一例患者出现颅内感染等严重并发症。BI＞60分3例,40～60分6例,20～40分2例。

3 讨论

丘脑出血后破入脑室的血液可堵塞脑室系统,导致脑脊液循环受阻,升高颅内压,危及患者的生命。高血压丘脑出血的病理机制主要有血肿的分解产物和血肿的占位反应、脑组织损伤后释放的血管活性物质致使颅内压升高、脑水肿、纤溶系统改变以及穿支动脉损伤后出现的局部脑缺血等改变。单纯的血肿不会致使脑组织发生损害,而继发的脑水肿可导致脑代谢和脑循环的障碍,是造成脑组织损伤的重要因素。研究发现,脑出血后血液本身的成分和血肿释放的活性物质造成了脑水肿。血凝块产生的凝血酶也可损害脑细胞,补体系统、红细胞裂解物、凝血酶对神经细胞的毒素作用以及血脑屏障的破坏是脑水肿形成的重要机制［2］。当前脑室出血的治疗可分为保守治疗和手术治疗。患者的意识水平是评估原发性脑出血采取何种治疗方式的最重要指标,一般认为巨大血肿以及深昏迷的患者,不适合采取任何方式的外科治疗,而入院24 h内,无脑疝或生命体征不稳者,可行胼胝体入路进行手术治疗。对条件合适的丘脑出血进入脑室者,在脑实质不可逆损伤出现之前彻底清除血肿,切断恶性循环链可致使脑组织的损害降到最低程度,为挽救患者的神经功能争取最大化,血肿越大,脑组织的水肿越严重,越有可能形成脑疝,血肿清除越早则继发性损害越轻,功能恢复也好。据报道出血量＜15ml的患者,以血肿穿刺术联合侧脑室穿刺引流术,间断行尿激酶或重组组织型纤维、溶酶原激活剂溶解血凝块可取的良好的治疗效果。此种方法可引流脑室内的积血,减轻颅内压力,但不可清除血肿,减压的效果也不确切,虽可能挽救一部分患者的生命,但具有较高的残疾率。因此,手术治疗可能是挽救患者生命,降低致残率的良好方法。然而丘脑位置深,周围组织结构复杂,术中易损伤,特别是内囊后肢经外侧进入血肿腔后容易破坏内囊后肢导致术后肢体功能的障碍。

本文应用胼胝体入路治疗丘脑出血入脑室取得了满意的治疗效果,减轻了组织血肿对脑室壁特别是中脑和丘脑水管周围脑干的机械性压迫,降低了继发性损伤,缩短了脑脊液循环时间,降低了并发症的发生率,该入路还可应用脑组织的自然间隙,降低对脑组织的牵拉,减少术野深度,避开内囊,减少对神经组织的损伤,具有较高的存活率,较低的致残率。然而,经胼胝体入路也存在一定的局限,即手术适应证窄；位置深,对术者技术水平要求高；手术需切开胼胝体,可能带来副损伤。作者认为该术中操作要点为定位准确,骨瓣的后缘要达到冠状缝,内侧缘要达到中线；胼胝体切开的长度≤2cm；尽量止血彻底,少用电凝和明胶海绵,用棉片压迫止血；血肿局限于丘脑实质的患者,需经透明隔进入第三脑室进行积血的清除,对于侧脑室的积血,可经过室间孔吸除。

综上所述,本文采用胼胝体入路治疗丘脑出血取得了不错的临床效果,术后存活率高,残疾率低,今后将进一步扩大手术例数,进一步总结经验,以期能够进一步改善患者的预后。

［1］李罡,苏治国,陈镭,等.经胼胝体入路治疗丘脑出血的临床观察 .中华神经外科杂志, 2014,30(8):774-776

［2］李浩,刘文科,王昆,等.高血压丘脑出血的治疗探讨及疗效分析.中华神经外科杂志,2011,27(8):764-767.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.061

2016-04-01］

118000 丹东市第一医院神经外科