清代名医黄元御《金匮要略》学术思想初探

于露婧

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)



·学术探讨·

清代名医黄元御《金匮要略》学术思想初探

于露婧

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

摘要清代乾隆帝御医黄元御因对黄帝、岐伯、越人、仲景四圣之书尊崇备至，治病多有神效，被誉为“一代医宗”。其中医思想多依据古圣经典，又加入自己的梳理发挥，以六气为特色，理法通畅。他对医圣张仲景的思想研悟颇深，值得深入研究。

关键词黄元御；清代；学术思想；金匮要略

黄元御在其阐述《金匮要略》思想的主要著作《金匮悬解》中，将《金匮要略》杂病大致分为外感、内伤、外科、妇人杂病四部分，重订注解[1]575-704。他从六气角度于每卷篇首先概述总结重点，再于每条原文下一一注释，而他的六气学说以自然界六气之象比类规律，其实包含着阴阳学说、五行学说、三阴三阳等内容，已把气的升降、浮沉、开合、出入等都融合了进去，《四库全书总目》谓其“于四诊九候之法，言之颇详”[1]1115。

1黄氏对外感杂病的大致认识

外感杂病几篇，黄元御主要收入了中风、历节、痉病、湿病、暍病，疟病、百合、阴阳毒等[1]592-616，他认为“虚邪之外感，本气之内伤”即是外感杂病的发病基础；“风雨之邪伤于上，清湿之邪伤于下，饮食喜怒之邪伤于中，表邪外袭，里邪内应，两虚相逢，留而不去”即是外感杂病的病因；若本气不伤，不至于有如此种种之变化也。以痉、湿、暍三病为例，黄氏认为痉病者是汗血失亡之后，复外感风寒所致；湿病者是太阴湿旺，而外感风寒所致；暍病者是夏月伤暑，而复感风寒所致[1]603-608,550-553,838-841。患者里气损伤，中气失运，木气不舒，金气不敛，一被外感，闭其皮毛，风郁于表，里气内应，于是发病。黄氏从六气角度解析各病规律及辨治，特色鲜明。他指出汗血失亡者则燥盛木枯，导致木遏风动，故而血燥筋缩，筋脉失养，因感风寒，筋脉挛缩，而成痉病。太阴湿旺者则土困水侮，导致水盛土溃，故而水湿泛滥，因感风寒，湿邪郁阻流注，而成湿病。夏月伤暑者则火盛金烁，导致金被火刑，故而气耗津伤，因感风寒，而腠理忽敛，气耗而热郁，乃成暍病。

所以关于救治，黄氏认为痉病者筋脉枯焦，故属阴虚风燥，而汗血被夺，温气脱泄，实是阳弱，滋润清凉之药，不可肆用，宜用栝楼桂枝汤，补脾滋肝、达郁清风，以解柔痉。葛根汤解表散寒、降逆清郁，以治刚痉。湿病者不论寒热，总因阳虚，阳郁不达，是以生热，阳气极虚，不能化热，则止是寒湿。湿热者治以燥凉，湿寒者治以燥温。在脏腑者，利其水道，在经络者，开其汗孔，使表里双泄。暍病者表盛而内虚，“若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚”，当补耗散之元气而不至于助火，清烦郁之暑热而不至于伐阳。宜用人参白虎汤，清金泻热，益气生津，乃是治疗暍病之定法。

2黄氏对内伤杂病的大致认识

对于内伤杂病，黄元御[1]617认为“劳伤在乎气，而病成在乎血”，如他[1]397在《难经悬解·二十二难》解《灵枢·经脉》文“是动者，气也，所生病者，血也”，气主煦之，血主濡之，气留而不行者是气先病，血滞而不濡者为血后病，故先为是动，后所生也，气畅而血随之，所以气动则血病。“其未结而方瘀，由上亡于吐衄而下脱于便溺；其既瘀而又结，则浅聚于经络而深积于脏腑；其方瘀而亡脱，以阴气堙郁而中寒；其既结而积聚，则阳气壅阻而变热；火金伤而神气病于上，水木损而精血病于下”[1]617。而气血精神、经络脏腑等各个层面的疾病总缘土湿中虚。

黄氏从六气角度依病机相通(如“腹满、寒疝、宿食，病之相因者也，寒水风木之邪合而贼土，风木上郁而克湿土则为胀满，风木下陷而陷寒水则为疝瘕，土湿脾陷水谷不化是谓宿食”)，相互影响(如“血痹之证必因于虚劳，所谓骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出是也；虚劳之病必致于血痹，所谓中有干血，肌肤甲错，两目黯黑是也”)，相互比较(如“痰饮、咳嗽，肺肾之病，肾失温升而水不化气，于是痰饮作，肺失清降而气不化水，于是咳嗽生”)，变化发展(如“肺痿之病，内亡津液而伤火燥，肺痈之病，外感风寒而伤湿热，溯其原委，即咳嗽上气之渐积而成者”)等规律，重新分篇编卷[1]617-687。

他仍从六气角度讲解各病的原始要终。比如消渴、癃淋，黄氏指出皆是厥阴之病，厥阴风木位居水火之中，性主疏泄。他认为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，是泄而不藏，风动火炎，津液失亡，所以病消渴；风木不舒，奔腾击撞，故气上撞心，心中疼热。“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中”，是泄而不通，川渎瘀塞，所以病癃淋；风木郁陷，故少腹弦急；肝气贼脾，故痛引脐腹。虽其标为燥热，而其本是湿寒，燥热则在肝肺，湿寒则在脾肾，所以治如五苓、猪苓、肾气、栝楼瞿麦丸等，当是温凉燥泄并用，切不可滋阴伐阳。

再比如黄氏指出呕吐者是阳明胃病，下利者是太阴脾病，病虽在土而多挟木邪，木郁克土，中脘莫容，而致上吐下泻，并且五行之相克，各随其类。他认为胆胃皆阳，阳主下降，“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”，是胆木克胃土，故脉弦；胃阳虚而气逆不降，故胆胃之病呕多而利少(《伤寒论》亦然)。肝脾皆阴，阴主上升，“下利，脉沉弦者，下重，脉大者，为未止”是肝木克脾土，脾气陷而不升，故肝脾之病呕少而利多(《伤寒论》亦然)；脉沉弦者是水寒木陷，必主下重；脉大者是利亡肝脾之阳，故利为未止。呕吐、泄利之病，虽见于上下两端，而根在中气，所以补土舒木，是治疗吐利之定法。土旺而木达，自当胆胃降而呕止，肝脾升而利断。

3黄氏对外科杂病的大致认识

《金匮要略》外科杂病主要讲了疮痈[2]，黄元御指出疮痈是营卫壅阻之病，阳盛则红肿而外发，阴盛则黑塌而内陷，其轻者为疥癣之疾，其重者是腹内之病。痈即营卫之壅塞于外，疽即气血之阻滞于内，仲景于疮痈之门独列肿痈、肠痈二者，肿痈即痈之浅者，肠痈即疽之深者，证不多举，但是意已涵盖，而《灵枢》“痈疽”篇虽然条缕繁多，也只不过是两者的传变[1]688-690,852-853。

《金匮要略》言：“诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发疮痈。”黄元御认为痈疽因外感寒邪，伤其营血(秉肝木升发之性)，营伤愈发而裹束卫气，卫气郁阻，不得外达，所以恶寒；寒郁为热，随孔窍外发，所以其形圆；营卫之壅遏有盛有不盛，所以肿有大小；热盛郁蒸，肉腐脓化，所以疼痛之处，发成疮痈。疽之外候，皮夭而坚，痈之外候，皮薄而泽，阴阳浅深之分由此可以看出。

但是鉴于《灵枢》义晳而无方，《金匮要略》法略而未备，故黄元御在《四圣心源》中对病情及治疗进行更系统的梳理。痈疽初起，宜温经散寒、宣发营卫(桂枝丹皮紫苏汤)；寒化为热，壅肿痛楚，宜清散经络(丹皮黄芪汤)；热蒸脓化，当排脓泻热，破瘀散结(排脓汤；另如《金匮要略》于肿痈有大黄牡丹汤：丹皮、桃仁、瓜子，排决脓血，芒硝、大黄，洗荡其郁蒸)；脓血溃涘，经热外泻，营卫俱败，当崇补气血(桂枝人参黄芪汤)；经络阴凝，肿热外盛，气血虚寒，脓汁清稀，当温散暖补(参芪苓桂干姜汤；另如《金匮要略》于肠痈有薏苡附子败酱散，薏苡仁祛湿消滞，败酱破血宣壅，附子温寒散结)[1]688-690,852-853。

4黄氏对妇人杂病的大致认识

对于妇人杂病，黄元御仍从六气的角度讲解，认为缘于脾肾寒湿，风木枯燥，淫泆而传化。即使有寒水不能生木导致木郁变热者，究竟是标热而本寒，除了热入血室外，其它都是阳浮假热之病，切莫恣用阴凉之品[1]691-704,856-862。如梅核气，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，黄氏认为是由于土湿堙塞，浊气上逆，血肉凝涩，结而不消，所以予半夏厚朴汤，茯苓泻湿而消瘀，厚朴、半夏、生姜、苏叶，降逆而散滞也。

又如“妇人陷经，漏下黑不解，胶艾汤主之”，黄氏认为妇人经血源于脾土，中焦受气取汁变化而赤，血藏于肝，脾阳左旋，木气条达，经血才能正常流行，温则升达而色赤，寒则下陷而色黑。结合《四圣心源》，土湿水寒木郁，则月经失调而发病；肝脾不能温升，所以经血凝瘀闭结；木郁而克土，导致经行腹痛；木愈郁而愈泻，所以经水先期而至；木愈泻而下陷，致使经水崩漏不止。血藏于肝而肝生于肾，肾寒不能生木，木郁血陷，所以漏下色黑；久而不解，是寒水失藏，而风木之善泻。因予胶姜汤，阿胶滋木而息风，干姜温肝而暖血。再如“妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。黄氏认为五行之气，升于九天之上，则畅遂而为喜，喜者，心之志也；陷于九地之下，则幽沦而为恐，恐者，肾之志也；方升未升，喜之未遂，则郁勃而为怒，怒者，肝之志也；方陷未陷，恐之将作，则凄凉而为悲，悲者，肺之志也，其声哭。土虚不运，则木郁不达，厥阴风木之气，善耗津血，肝郁风动，而耗伤肺津，肺金枯燥，是故悲伤欲哭，所以甘麦大枣汤，甘草培土，大枣滋乙木而息风，小麦润辛金而除燥。

5小结

黄元御常引《内经》及《难经》之理注解《金匮要略》。其治《金匮要略》学术之最大特色在于，能将经典理论提炼升华，统于六气之理阐发外感、内伤、外科、妇科等，治疗之大法相通，又需明辨病情的不同层面及原始要终，“虽百虑而不一致，实同归而非殊途”。与其《伤寒论》思想也融会贯通，浑然一体，并在治疗实践中将之发挥到了极高的境界。故黄氏运用六气之象阐明的医理虽然至简，却能对百变不群之疾，执简驭繁，应验取效。

6参考文献

[1]孙洽熙. 黄元御医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:575-704.

[2]范永升.普通高等教育“十一五”国家级规划教材：金匮要略[M].北京:中国中医药出版社，2003:333-342.

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)01-0006-03

中图分类号:R222

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.03

收稿日期：2015-10-07