血府逐瘀汤治疗妇科病概况*

罗春蕾，张天嵩

(上海市静安区中心医院， 上海 200040)



·综述·

血府逐瘀汤治疗妇科病概况*

罗春蕾，张天嵩

(上海市静安区中心医院， 上海 200040)

摘要血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，具在活血祛瘀，疏肝行气之功，广泛应用于各类妇科疾病，适应症有疼痛、肿块、出血、停经等。本文概说该方近年应用于月经后期、闭经、痛经、崩漏、经行头痛、绝经前后诸症等常见妇科病的应用及相关生理病理研究进展，为该方深入研究提供借鉴。

关键词血府逐瘀汤/治疗应用；妇科病；综述

王清任，字勋臣(公元1768-1831年)，清代著名医家，被誉为“活血化瘀之鼻祖”。王公耗时42年著《医林改错》，虽非巨著鸿篇，却敢于疑古创新、问阙经典，于后世意义重大。血府逐瘀汤为其中代表方剂，经历代沿用发展，广泛应用于各种疾病。笔者综述近年来血府逐瘀汤在妇科临床中的应用情况，以期为今后的研究及应用提供参考。

1组方概说

血府逐瘀汤由桃仁、红花、枳壳、生地黄、当归、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。方中桃仁性平味苦、活血祛瘀；红花、川芎性温味辛，当归性温味甘平，赤芍微寒味苦，清热凉血，祛瘀止痛，四者合而助桃仁祛瘀；生地黄入心、肝、肾经，主五劳七伤，补肾水真阴不足，善凉血清热养阴以除瘀热，兼入血分，合当归养血润燥，祛瘀而不伤阴。柴胡、枳壳行气活血、疏肝解郁；桔梗开宣肺气，载药上行，又合枳壳一升一降，可宽胸行气，使气行血畅，牛膝祛瘀滞兼通血脉，引瘀血下行。诸药配伍，不寒不热，解气分之郁结，行血分瘀滞，活血且不伤阴，祛瘀又能生新，共奏活血祛瘀，疏肝清热之功。原书用治“晚发一阵热”、“心跳心忙”等证，后世广泛用于冠心病、三叉神经痛及月经紊乱等各种妇科疾病。从血瘀论治妇科疾病，盖因妇人经孕产乳皆以气血为用，其病机变化皆与血瘀息息相关；如张仲景言：“妇人之病，因虚、积冷、结气。”[1]其中虚为气血虚少、阳气不足，积冷指寒邪凝结不散，结气是气行不畅、气机郁结，任何原因引起的气血不和，均可导致瘀血形成，日久则变生妇科诸症。论血瘀之症，可有疼痛、肿块、出血、停经及神经精神等症状。望诊可见面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫，舌质多紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张等征象。脉象多细涩、沉弦或结代等。

2血府逐瘀汤治疗妇科病

2.1月经后期和闭经

月经后期及闭经的病机、证候类似，故一并而论。病机论虚实，虚者多因先天不足或后天损伤，致肝肾不足、冲任失养，血海无余、经源匮乏则无余可下。如南宋陈沂言：“此由脾胃虚弱，饮食减少，不能生血所致。”实者多因瘀滞冲任、胞宫，令血海不能如期满溢，以肝郁气滞、痰阻血瘀多见，区别于因虚而致病者，询病史可有情志诱因，有少腹胀痛、刺痛，或胸胁、乳房作胀作痛，唇黯，或两目暗黑等症，舌质黯红或紫，或有瘀斑，脉弦、涩或紧[2]。

治虚者补之，如前人言：若欲通之，必先充之，待冲任通盛，脉道满溢，则经候正常。而治实者，不论寒、痰、湿等病理因素，总不离瘀血，“瘀血不去，新血不生”，故以活血化瘀为基础，据证候佐以温经、化痰等法，则经期自调。

此方临床应用疗效较好，如刘氏等对39例月经后期患者选用血府逐瘀汤加减治疗，服用5剂后观察疗效，治愈12例，好转23例[3]。张氏治疗精血亏虚型月经逾期不至的患者，第一步多以血府逐瘀汤养血活血，引血下行，后方予补肾养血填精之品[4]。钱氏应用血府逐瘀汤治疗流产后闭经，平均13.5天见效[5]。而针对氯丙嗪、舒必利、奋乃静等抗精神病药物引起的药源性闭经，在不减少患者相关药物用量的前提下，以血府逐瘀汤为基本方连续治疗3个月以上，疗效优于人工周期疗法，其作用机理可能与对抗药物阻滞漏斗-结节系统D2受体引起的高泌乳素血症有关[6-8]。此外，临床发现血府逐瘀汤在治疗闭经过程中可辅助改善精神分裂症的症状[9]，从侧面印证了“气血”与精神活动之间的密切关系，如《素问·调经论》载：“血有余则怒，不足则恐。”《伤寒论》言：“其人喜忘者，必有蓄血也。”《灵枢·平人绝谷》亦言：“血脉和利，精神乃居。”

2.2痛经

痛经的病因病机较为复杂，古代医家认为实证多于虚证，而实证中以寒凝血瘀及气滞血瘀最为多见。如《沈氏尊生书》中言：“气运乎血……气凝则血亦凝矣，夫气滞血凝，则作痛作肿，诸变百出。”至今时医家延其所倡，如颜德馨以“血病以行气为先”执简驭繁，唐伯渊先生认为调经以调畅气血为主，故临证多见温经活血行气止痛之法[10]。

李氏等应用血府逐瘀汤治疗子宫肌腺病痛经160例，治疗后复查超声表现正常者达120例[11]。王氏治疗子宫内膜异位症痛经，不论寒凝、热郁，气虚、阴虚、血虚均予血府逐瘀汤加减，总有效率达90%，疗效优于西药米非司酮片，印证了痛经从“瘀”论治的思想[12]，提示不论寒热虚实，血府逐瘀汤可作为基本方随症加减，应用于不同证型痛经的治疗。

2.3崩漏

崩漏相当于现代医学中“功能性子宫出血病”，其中量多如注者为“崩”，量少淋漓不净者为“漏”，两者多交替出现、因果相关，又有“漏为崩之渐，崩为漏之甚”之说。历代医家论其病机，或肾虚、脾虚，或血热、血瘀，此处单提血瘀。瘀者，寒、热、虚、滞皆可致瘀，寒则血凝成瘀，热则血稠而瘀，虚则血行缓慢致瘀，气滞不行亦为瘀，瘀血不去则新血不得归经，即《血证论》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”提示瘀血既是病理产物，又是致病原因。因此治疗崩漏，不可见血止血，专事止涩，必须辨证求因；针对因瘀致病者，可运用活血化瘀法，瘀血得除，血自归经，其血方止，正所谓“欲致新必先推陈”，为通因通用之法。

临床报道，收效甚佳。如王氏运用血府逐瘀汤加味治疗崩漏，总有效率达90%[13]。吴氏等以血府逐瘀汤加减治疗血瘀型崩漏，总有效率为92.5%[14]。

虽为效方，具体运用也需因证、因人、因时、因地而异，忌不问原由，概投活血之药，而犯虚虚实实之戒。因崩漏者往往兼具虚象，若滥用破血攻瘀之药恐更耗伤正气，故选方需兼顾虚象，或中病即止，或行攻补兼施之法，在运用活血化瘀法的同时贯穿辨证求因的原则，气虚者佐以益气，寒凝者兼顾温经，肝郁者辅以疏肝理气，全面施治。

2.4经行头痛

经行头痛以经期或行经前后，周期性出现头痛为主要表现，临床以肝郁气滞、瘀血内停多见，表现为胀痛或刺痛，痛有定处，痛势较为剧烈，多伴经行不畅，色暗有血块，舌象可有瘀点，脉象弦涩。循“通则不痛”原则，以活血养血疏肝为主，血府逐瘀汤为常用方剂[15,16]。又有医家认为女性在经前、经期、经后的各个不同阶段均有血瘀这一病机的存在，故在月经不同阶段，均可以血府逐瘀汤为基础方，随症加减，治疗经行头痛。如李静等总结出血虚、血瘀为经期偏头痛常见病机，治疗以八珍汤加味和血府逐瘀汤加味为多见[16]。而牟氏以活血化瘀法治疗经行头痛患者，经前期佐平肝潜阳熄风，经期佐理气通窍，温经止痛，经后期加益气养血，总有效率达91%[17]。

3绝经前后诸症

绝经前后诸症是肾气渐衰，天癸将竭，阴阳失衡而致妇女在绝境前后出现月经紊乱、烘热汗出、潮热面红、情志异常等多种症状的疾病，相当于“围绝经期综合征”。病机属本虚标实，肾虚、肝郁、瘀血、热(火)为其重要病理因素[18-20]，临床除补肾法、疏肝法最为常见外，活血化瘀亦是常用治法，血府逐瘀汤为其代表方剂。临床研究表明，该方治疗绝经前后诸症疗效显著[21,22]，总有效率多在90%以上，特征症状如眩晕耳鸣、烘热汗出、潮热等改善显著，提示该方可显著提高患者生活质量，而其作用机理及途径则有待进一步研究。

4癥瘕积聚

癥和积坚硬成形，推之不移，病在血分；瘕和聚为聚散无常，推之移动，病在气分。现代医学中卵巢囊肿、子宫肌瘤、输卵管阻塞等症，按中医学认识，可归属于癥瘕积聚。其发生和发展与瘀血密切相关，如《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣。”可见癥瘕乃是瘀血的重症。临床研究表明[23,24]，应用血府逐瘀汤协同米非司酮治疗子宫肌瘤，总有效率达90%以上，并可下调患者血清P，FSH，LH 以及E2 水平，疗效优于单用米非司酮；其作用途径，可能与抑制子宫肌瘤雌激素受体的表达、降低Bcl-2 阳性表达有关[25]。临床应用，多随症加减、合他药共效，如《妇科心法要诀》云：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。”故以血府逐瘀汤化瘀消癥破积以攻其病时，应守“大积大聚其可犯也，衰其大半而止”的原则，据证加减，或佐补肾强筋，或健脾祛湿，或益气养血，辨证论治，以求全功。

5乳癖

乳癖多因情志内伤、冲任失调、痰瘀凝结而成，以乳房出现肿块为特征，其疼痛程度与月经周期相关，相当于“乳腺增生”，发病率占全部乳房病的75%，是最常见的乳房疾病[26]。现代医学认为其发生与发展与激素水平密切相关，治疗手段以调节内分泌为主，但效果仅为缓解或者改善症状，对于既成的组织学改变无甚帮助。而中医中药在缓解症状的基础上，可以使其组织学改变得到复原[27]。

临床研究表明[28,29]，以血府逐瘀汤加减治疗乳癖，总有效率达90%以上，部分患者肿块完全消失，复发率低；治疗过程中，医家多根据月经周期加减药物，或温肾阳，或滋肾阴，以顺应女性生理阴阳消长的变化规律[28]，其作用机理可能与改善乳腺局部血液循环、减轻乳腺充血水肿，抑制纤维细胞分泌胶质，减轻结缔组织增生相关[29]。

6小结

王清任认为，“治病之要诀，在明白气血”，气血和、经脉和、腠理固、阴阳调，则病无从生，故其制方多从气血出发。血府逐瘀汤为《医林改错》五逐瘀汤中应用最广的一首方剂，也是近年来医药界研究较多的活血化瘀成方，观其配伍，实为桃红四物汤合四逆散之变通方[30]，以桃红四物活血化瘀而养血、四逆散行气和血而舒肝，合牛膝通利血脉、引血下行，使血得活、气可行、瘀化热消而肝郁亦解，通方气血兼顾、升降相宜、补泻兼施。制方之初虽非针对女科疾病，但以其立足于气血，恰合女性“以血为本，以气为用”的生理特性和病理特点，故在妇科疾病中的引申应用为一亮点，治疗病症虽各有不同，但病因病机相同，体现了“异病同治”的辨证特点。

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(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)01-0072-04

中图分类号:R271.1

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.31

*基金项目：上海市静安区卫计委第三批十百千卫生人才培养项目( JWRC2014G04)；上海市静安区卫生系统学科建设项目(JWXK201206)

收稿日期：2015-10-08