非酒精性脂肪性肝病中医研究进展

牛逍遥，赵文霞

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)



·综述·

非酒精性脂肪性肝病中医研究进展

牛逍遥，赵文霞

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

摘要随着生活水平的提高，非酒精性脂肪肝的发病率不断升高，严重威胁了人们的健康。中医药对非酒精性脂肪肝的治疗具有独特优势及广阔的应用前景，本文就近年来中医对非酒精性脂肪肝病因病机、辨证论治、临床治疗等方面进行综述。

关键词非酒精性脂肪肝/中医药疗法；研究进展；综述

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一种代谢应激性肝脏损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)及其相关的肝硬化和肝细胞癌[1]。近年来脂肪肝病发病率不断上升，其发病呈全球化流行趋势，已成为发达国家和中国富裕地区慢性肝病的首要病因[2]，成为仅次于病毒性肝炎的第2大肝病[3]。中医药治疗NAFLD具有多向调节的优势，无论是在改善临床症状，还是在恢复肝功能、调降血脂、阻止肝纤维化等方面，都具有一定的优势。本文将其研究进展综述如下。

1病名

在传统中医学中并没有非酒精性脂肪性肝病之名，诸医家根据其临床表现将其归属于胁痛、肝着、肥气等范畴。但李俊祥等认为NAFLD临床表现有轻重之分，部分患者没有明显的临床症状，因此不宜以症状进行命名；而其病因病机虽在不同时期，有一定差别，但痰瘀痹阻肝络的病因病机贯彻始终，以“肝癖”命名，基本概括了其病位、病机特点[4]。

2病位

多数医家认为NAFLD为本虚标实之病，病位在肝，与脾、肾等密切相关，而肺主一身之气，对维持肝、脾的气机调畅有重要影响，且肺通调水道，NAFLD 的脾失健运，痰湿内生，与肺关系密切。徐慧明等在[5]对治疗NAFLD常用药物的归经研究中发现，归肺经的药物也是医家选用较多的。

3病因病机

就病因而言，现代医家认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、体质因素以及他病失治等因素与NAFLD的发病密切相关。李俊祥等[4]认为对年青人而言，以饮食、劳逸以及精神等因素为主，部分幼年及青少年患者则以先天禀赋的因素为主；而对于中老年患者则以脾肾亏虚为主因。就病机而言，多数中医学者认为NAFLD的发病机制为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊内结，瘀血阻滞，而最终形成痰瘀互结，痹阻于肝脏脉络而发病。

4中医辨治

不同医家对NAFLD病机认识的侧重点有所不同，对于治疗NAFLD众医家均有一套独特的辨治方法运用于临床。

4.1辨证论治

根据患者临床表现，以四诊合参，断识病因病机，进而处方用药。赵文霞教授[6]将本病分为以下5个证型：肝郁脾虚证，用柴胡疏肝散加减；湿热内蕴证，用茵陈蒿汤合导痰汤加减；气滞血瘀证，用膈下逐瘀汤或血府逐瘀汤加减；痰瘀互结证，用复元活血汤加减；肝肾阴虚证，用六味地黄丸或一贯煎加减。陈誩认为本病应分为6型：肝郁脾虚证，宜健脾补气，疏肝解郁，用逍遥散合金铃子散加减；肝气郁结证，宜疏肝解郁，理气和胃，用柴胡疏肝散合金铃子散加减；肝胃湿热证，宜清利肝胆，清热化湿，用龙胆泻肝汤加减；痰湿中阻证，宜健脾补气，化痰祛湿，用温胆汤加减；痰瘀互结证，宜理气活血，化痰通络，用膈下逐瘀汤合温胆汤加减；肝肾不足证，宜滋补肝肾，养阴柔肝，药用生地黄，何首乌，黄精等[7]。

4.2辨证与辨病结合辨治

针对病机共性制定辨病方，与辨证论治相结合，进而根据患者临床表现加减变化。赵文霞教授结合NAFLD不同阶段的病机特点辨病治疗：以肝郁脾虚、痰湿内蕴为主的NAFL，选用柴胡、茯苓、泽泻等治疗；以痰湿瘀阻化热为主的NASH，选垂盆草、水牛角粉等清热除湿，郁金、丹参等理气活血；以虚损日久、瘀阻胁下为主的非酒精性脂肪性肝硬化，选山药、熟地黄、枸杞子等滋补肝肾、扶助正气，鳖甲、牡蛎、穿山甲等软坚散结、消除积块[8]。童光东教授认为湿热浊邪瘀血内郁于肝胆而发为本病，治疗上采用辨病方疏肝消脂方与辨证论治相结合，脾虚便溏者配炒白术、黄芪等；肝气郁滞明显加川楝子、延胡索等；若肝气郁久化热者加牡丹皮、赤芍等以凉血清热；若病久肝肾阴虚者，则加墨旱莲草、女贞子、生地等以滋肝肾之阴[9]。

4.3分型与分期结合辨治

现代医学根据病程发展将NAFLD分为NAFL、NASH及相关的肝硬化和肝细胞癌。这种分期进行动态辨证的研究方法反应了NAFLD 证候演变的动态规律，同时揭示了病机发展变化的过程。苏全新等根据脂肪肝不同阶段的疾病特点将其分为早中晚3期。早期疏肝健脾，方用柴胡疏肝散，四逆散等；中期清热祛湿化痰，方用温胆汤，龙胆泻肝汤等；晚期益气活血，化痰活络，方用膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤等[10]。

4.4证型与体质结合辨治

体质决定了人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性，赵文霞等调查发现痰湿质和气虚质是NAFLD患者发病的主要体质类型[11]。利痰化湿方剂可减体质量，促进脂肪代谢，降低血脂及血液黏稠度，从而使脂肪肝得以逆转，防止肝纤维化。中医的优势在于治未病以防病，通过调理体质以减低其发病率，更符合现代需求，达到“治未病”的目的。

4.5客观指标结合辨治

传统中医无脂肪肝诊断标准，借助现代医学检查手段，采用西医辨病和中医辨证相结合的诊疗模式，已成为中医同仁的共识。院博等认为B超、CT、血液生化、体重指数等指标可作为中医四诊的延伸，成为中医辨证的客观化指标[12]。张云鹏教授临证常结合生化指标随症用药，如丙氨酸转氨酶升高，需清解疫毒、清热凉血，在基础方(降脂理肝汤)上加用连翘、垂盆草等清热降酶；血浆白蛋白球蛋白比例失调、球蛋白升高，需扶正祛邪，气血两虚者加用太子参、当归等；血脂高、血糖高或尿酸高，需滋肾养肝、调理冲任，糖尿病者，加用地黄、天花粉，更年期内分泌失调者加用女贞子、巴戟天等[13]。

5专方专法

各医家对NAFLD 的病因病机各有侧重，采用不同治法，但均体现了中医药的疗效优势。临床研究发现补肾益脾、健脾化痰、祛湿化瘀、调肝理脾等治法能有效提高肝脏B超复常率，并且对重度NASH患者血清ALT、AST 等肝损伤指标，血清TG、TC等指标，及中、重度NASH患者中医证候的改善，优于常用的中成药或西药。实验研究发现补肾化浊、祛痰活血、疏肝活血兼以化痰利湿等治法对NAFLD大鼠的治疗结果显示，该法可显著减轻NAFLD大鼠肝脂肪变性程度，调节脂代谢，改善肝功，降低组织细胞凋亡指数[14-19]。

6中成药

中成药携带服用方便，符合现代人的生活方式和节奏，而且疗效确切，临床应用广泛。常用的中成药有当飞利肝宁胶囊、胆宁片、水飞蓟素胶囊、壳脂胶囊等。上述药物在改善NAFLD患者血清生化指标，降低肝内脂肪的沉积程度，改善患者的临床症状方面疗效显著。

7单药及有效成分研究

徐慧明等在治疗非酒精性脂肪肝的107个中药复方中，对使用频次≥10 次的37种药物进行聚类分析，归为活血药、清热药、利湿药、补气药、消积药、化痰药、补阴药、行气药和泻下9大类[5]。 实验研究发现枳椇子、绞股蓝、姜黄素、人参皂苷、赤芍等有显著降低高脂饮食诱导的 NAFLD 动物血清学指标，预防脂肪肝动物肝脂质沉积[20-24]。

8非药物治疗

中医的针刺、推拿、埋线等疗法对NAFLD的治疗具有廉价、方便、有效等特点，在临床中应用广泛。

8.1电针

顾亚娇等发现用电针治疗后NAFLD患者的体质量、BMI、腰围、臀围、腰臀比值均较治疗前降低；在降低体质量、BMI 、减少腰围方面，也显著优于普通针刺组[25]。

8.2推拿

陈建权等对NAFLD患者用腹部推拿治疗，发现该疗法通过升高血清脂联素，降低血清肿瘤坏死因子-α含量对NAFLD患者起到了治疗效果[26]。

8.3穴位埋线

龚秀杭用可吸收羊肠线对NAFLD患者穴位埋线治疗，结果显示该组肝组织脂肪变和炎症程度明显减轻，ALT、AST、TG疗效和针刺组相仿[27]。刘旭东等在膈俞、肝俞、中脘、气海等穴埋线，发现在改善NAFLD患者的临床症状、BMI、肝功能、肝/脾CT比值，降低血脂方面优于凯西莱和血脂康组[28]。

8.4耳穴贴压

张年等运用耳穴贴压联合生活方式干预治疗NAFLD患者，在血脂、肝功能、BMI、腰围、B超等指标均有明显降低，高密度脂蛋白明显升高[29]。

8.5中药离子导入

汪梦等用脉冲信号刺激相应的穴位点，循经按摩，疏通经络，利用生物力学泵改善肝脏血流灌注，可提高TG的代谢，减少肝内脂肪贮积，改善肝内回声，降低TG及BMI[30]。

9结论

综上所述，中医药对NAFLD的治疗，疗效确切，前景广阔。为进一步深化研究笔者就目前存在问题提出以下看法：①各医家对NAFLD的诊断缺乏统一的辨证分型和疗效判定标准，辨证论治不够客观、标准化；②临床研究缺乏大样本随机双盲试验和长期随访观察；③治疗该病的同时对患者的生活质量重视不够，缺乏对患者长期生活和心理的指导，导致病情反复；④“中药无毒”的思想误区尚存，忽视中药毒性的研究，导致患者使用的中药剂量远超出其安全使用剂量；(⑤中药复方的作用机制研究不符合临床实际，研究单药作用，而对配伍、化裁对疗效的影响研究甚少；⑥中医的非药物疗法疗效确切，且廉价方便，但民众对该疗法治疗NAFLD的认知度不够，在临床上没有得到更为广泛的利用；⑦中医辨病、辨证与西医生化、影像、病理检查没有得到有效结合，缺乏统一的参照标准指导临床用药。

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(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)01-0075-04

中图分类号:R575.5

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.32

通信作者：赵文霞，博士，教授zhao-wenxia@163.com

收稿日期：2015-09-05