儿童全身麻醉后呼吸系统相关不良事件的风险分析



儿童全身麻醉后呼吸系统相关不良事件的风险分析

刘德行，李娟，龚涛武，张林勇，朱昭琼

(遵义医学院附属医院麻醉科暨贵州省麻醉与器官保护基础研究重点实验室，贵州 遵义563099)

[摘要]目的 分析儿童于冬、夏两季行气管插管全身麻醉后围术期麻醉相关不良事件的发生差异及相关影响因素。方法 477例患儿依据季节自然分入冬季组及夏季组，记录患儿手术实施及预后情况，包括：手术时间、PACU复苏时间、住院时间，术后HR、SpO2及T等基本生命体征；比较两组包括咳嗽多痰、静息状态下SpO2<95%、体温异常等不良事件，以及舌后坠、屏气、喉痉挛、支气管痉挛等严重不良事件的发生情况；分析可能造成不良事件的危险因素，包括：年龄、性别、ASA、麻醉时间、是否上感、手术操作是否影响呼吸及术前住院时间，并将上述因素与不良事件的关系行二元逻辑回归分析，以OR值95%可信区间(CI)评价。结果 有效病例中，夏季手术274例、冬季手术203例。所有患儿手术顺利，无危及生命的恶性不良事件及死亡病例，手术实施情况及预后情况比较，两组差异无统计学意义；咳嗽多痰、SpO2<95%、体温>38°等不良事件发生率冬季的40.88%、13.30%、16.25% 高于夏季的31.02%、4.01%、8.02%(P<0.05)；舌后坠、屏气、喉痉挛及支气管痉挛等严重不良事件的发生率两组比较差异无统计学差异；夏季组年龄≤1y患儿不良事件发生率是其余患儿的3.69倍(95%CI: 1.84～7.38)、冬季组年龄≤1y患儿不良事件发生率是其余患儿的2.41倍(95%CI: 1.08～5.39)。结论 在冬季接受全身麻醉的患儿应该关注围术期不良事件的发生情况。同时，年龄≤1岁是儿童实施全身麻醉发生麻醉相关不良事件的独立危险因素，无论季节均应给予足够重视。

[关键词]全身麻醉；不良事件；危险因素

随着医疗技术水平的不断提高，依靠手术治疗的小儿疾病越来越多。既往研究已经发现，多种因素可能增加儿童围术期麻醉相关不良事件的发生率[1]。在众多因素中，仍有部分影响因素例如季节的交替等，目前不能通过医疗条件的改善进行控制。在我国，夏季、冬季存在寒暑假日的社会因素，儿童手术量较春季、秋季明显增多。因此，对儿童实施外科手术行全身麻醉的风险评估，季节因素有必要进行大量实验探索。我们设计本研究，收集在夏季、冬季实施手术患儿，以分析季节因素与儿童实施全身麻醉后围术期麻醉相关不良事件的风险关系。

1资料与方法

1.1一般资料本研究内容注册于中国临床试验注册中心(注册号：ChiCTR-OCH-13003676)，启动前经医院伦理委员会批准(批件文号：20121115.01)，所有患儿法定监护人均知情同意并签署同意书。收集2012年12月至2014年12月，冬、夏两季于我院小儿外科择期需行气管插管全身麻醉的全部患儿，包括小儿普、胸、泌、骨及矫形外科。以季节差异自然分组，12、1月手术患儿分入冬季组， 6、7月手术患儿分入夏季组。排除标准：年龄>12岁；ASA评级>Ⅲ级；有卤化麻醉剂过敏病史；术前体温>38 ℃；明确有心血管、呼吸、中枢神经系统、肝肾疾病病史；确诊近期(2周内)重度上呼吸道感染和下呼吸道感染；口内、气道内相关手术；入选研究前3月内参与其他临床试验；患儿家属拒绝参与。

1.2麻醉方法患儿术前盐酸戊乙奎醚0.1 mg/kg肌注，入室及麻醉后监测HR、RR、NIBP、T、SpO2、PETCO2。七氟醚大流量预充法全凭吸入诱导。气管插管完成后由丙泊酚复合瑞芬太尼静脉恒速泵注静脉维持或全凭七氟醚吸入维持或静吸复合麻醉维持，术中按需追加肌松药。麻醉维持药物的剂量、用法为丙泊酚2～4 mg(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg(kg·h)静脉恒速泵注、七氟醚2%～4%吸入维持。术中呼吸参数: VT8～10 mL /kg，RR15～20次/min，I:E比为1∶2，FiO235～100%，新鲜气体流量1～2 L/min，维持PETCO2在35～45 mm Hg。术后送至恢复室，复苏后Steward评分大于4分送返病房。以麻醉开始为时间起点至患儿出院，由专人进行术后随访。所有患儿均针对手术方式实施保温处理，非手术区域覆盖一次性充气材料连接压力空气加温设备进行加热，无法进行主动加温部位用手术敷料包裹或覆盖。统一使用欧米达7900型麻醉机及固定品牌一次性呼吸回路耗材。研究者仅对监测指标进行记录，不干涉麻醉及手术决策。

1.3观察指标

1.3.1记录包括年龄、性别、体重、ASA分级、术前住院时间及术前是否合并上感等一般情况。

1.3.2记录包括手术时间、PACU滞留时间、术后住院时间、住院总时间，术后出室、术后24 h、48 h及离院时的HR、SpO2及T等手术实施情况及预后情况。

1.3.3记录分类变量，并依据其是否可能引起不良事件的条件进行判定赋值。内容包括：年龄是否≤1岁、术前住院时间是否>3d、术前是否合并轻度或中度上呼吸道感染症状、手术操作部位是否对呼吸具有潜在影响及麻醉维持时间是否>1 h。

1.3.4记录根据临床经验及文献明确的包括咳嗽多痰、SpO2静息状态下<95%、体温异常等麻醉后呼吸系统不良事件，以及舌后坠、屏气、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸系统严重不良事件(见表1)。

表1呼吸系统相关不良事件判定标准

不良事件判定标准咳嗽多痰麻醉诱导和维持期呼吸道分泌物增多、气道压增高需要予以吸痰保持气道通畅;麻醉恢复期(停麻醉药-出PACU)吸痰次数≥3次;随访期可闻及明显痰鸣音并伴有新发咳嗽定义为咳嗽多痰。SpO2<95%麻醉诱导完成后至随访结束,任何时间发生的静息状态下SpO2下降至95%以下,并需要人为干预。体温异常包括手术期及术后复苏期发生的腋窝体表温度>38°或<36°。舌后坠出现鼾音,或只见呼吸动作而无呼吸交换,调整头颈部体位不能缓解,必须放置口咽通气道或持续托举下颌方能缓解气道梗阻。屏气呼吸暂停≥30s。喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣,重者声门紧闭出现完全性上呼吸道梗阻,SpO2呈进行性下降,面罩加压给氧不能缓解症状。支气管痉挛呼气性呼吸困难,常伴哮鸣音,SpO2呈进行性下降,严重时可无哮鸣音及呼吸音。

2结果

2.1一般情况本研究正式纳入患儿485例，监护人放弃继续研究3例，术后失访5例，研究总体样本脱落率为1.64%。有效病例477例，其中年龄23 d～12岁；男性378例(79.41%)；体重3～60 kg；夏季手术274例、冬季手术203例。所有患儿手术顺利，无危及生命的恶性不良事件及死亡病例，术后均康复离院。冬季手术合并上感患儿52例(25.61%)高于夏季手术的24例(8.75%)(P<0.05)；其余基线比较，差异无统计学意义(见表2)。

两组患儿比较，手术时间、PACU滞留时间、术后住院时间及总住院时间差异无统计学意义(见表3)。在出室、术后24、48 h及出院前HR、SpO2及T比较差异无统计学意义(见表4)。表2两组患儿基本情况比较

组别例数年龄性别(男)体重(岁)(例)(kg)ASAIIIIII术前住院时间(d)合并上感(%)夏季组2746.01±4.1421320.03±10.5417277253.86±3.4224(8.75)冬季组2035.57±4.0416519.74±10.0714051123.77±3.0152(25.61)*

*与夏季比较，P<0.05。

表3两组患儿手术、住院信息比较

组别例数手术时间PACU滞留时间术后住院时间总住院时间(min)(min)(d)(d)夏季组27463.23±47.4954.56±17.566.29±6.2910.14±7.71冬季组20364.57±48.8355.97±14.646.04±3.979.82±5.61

表4两组患儿术后生命体征比较

组别 例数出室HR(bpm)SpO2(%)T(℃)术后24hHR(bpm)SpO2(%)T(℃)术后48hHR(bpm)SpO2(%)T(℃)出院HR(bpm)SpO2(%)T(℃)夏季组274109.93±19.6698.78±1.1836.54±0.46106.13±19.0398.58±1.0337.12±0.48103.54±19.0898.68±1.1736.90±0.45104.57±19.1898.61±1.1536.70±0.32冬季组203110.22±19.8498.71±1.3536.75±0.58105.93±18.7898.27±1.4736.83±0.79104.98±17.4898.75±1.1037.32±0.32105.47±20.0998.13±1.0436.59±0.72

2.2围术期麻醉相关不良事件发生情况咳嗽多痰、SpO2<95、体温>38°等不良事件发生率冬季的40.88%、13.30%、16.25%高于夏季的31.02%、4.01%、8.02%(P<0.05)，两组患儿体温<36°发生率比较差异无统计学意义；舌后坠、屏气、喉痉挛及支气管痉挛等严重不良事件的发生率两组比较差异无统计学差异(见表5)。

2.3不良事件的独立影响因素分析在单因素分析中，夏季实施手术的患儿其年龄(P<0.001)为发生围术期麻醉相关不良事件的影响因素，而性别、术前住院日、术前合并上呼吸道感染、手术操作部位等因素与发生围术期麻醉相关不良事件无关；冬季实施手术的患儿其年龄(P<0.001)及合并上呼吸道感染(P=0.041)为发生围术期麻醉相关不良事件的影响因素，而性别、术前住院日、手术操作部位等因素与发生围术期麻醉相关不良事件无关(见表6)。以表6中P≤0.05的分类变量赋值后作为自变量，发现：年龄≤1y的患儿，在夏季发生围术期麻醉相关不良事件OR=3.69(95%CI:1.84～7.38)、在冬季发生围术期麻醉相关不良事件OR=2.41(95%CI: 1.08～5.39)；在冬季实施手术的患儿，术前合并上感并不是发生围术期麻醉相关不良事件的独立危险因素(见表7)。表5两组患儿不良事件发生率(%)

组别 例数不良事件咳嗽多痰SpO2<95%体温>38℃体温<36℃严重不良事件舌后坠屏气喉痉挛支气管痉挛夏季组27485(31.02)11(4.01)22(8.02)0(0)4(1.45)2(0.72)1(0.36)0(0)冬季组20383(40.88)*27(13.30)*33(16.25)*0(0)2(0.98)6(2.95)0(0)0(0)

*与夏季比较，P<0.05。

表6围术期发生麻醉不良事件的单因素logistic回归分析

夏季组因素ScoredfP冬季组因素 ScoredfP年龄15.17410.000年龄 6.35910.012性别1.26510.261性别 0.08010.778ASA0.24810.619ASA 0.05310.819麻醉时间2.09510.148麻醉时间0.14710.701是否上感0.29210.589是否上感4.16710.041手术部位2.90210.088手术部位0.07810.780术前住院时间0.87610.349 术前住院时间1.63210.201

表7两组患儿围术期发生麻醉不良事件的独立危险因素分析

组别BS.EWalsdfPExp(B)EXP(B)的95%C.I.下限上限夏季年龄≤1岁与>1岁比较1.3070.35313.68910.0003.6941.8497.380冬季年龄≤1岁与>1岁比较0.8820.4104.62610.0312.4161.0815.398合并上感与未合并上感比较0.5460.3432.54110.1111.7260.8823.378

3讨论

近年来，儿科麻醉受到了广泛关注。作为中华医学会麻醉学分会小儿麻醉培训基地成员，麻醉科设有小儿麻醉亚专科，具有专职麻醉管理与科研人员。同时具备专用体温保护设备、专用麻醉机、专用手术间及恢复室等硬件条件，以保障手术高峰时日均15台儿科手术的工作需要。因此，本次研究所涉及所有患儿手术顺利，无危及生命的恶性不良事件及死亡病例。

对儿童实施全身麻醉不同于成人群体，由于小儿特殊的解剖结构和生理功能，加之疾病所带来病理生理改变，儿童手术给临床麻醉工作带来了非常特殊而又极其严峻的挑战。Mamie 等的研究显示，小儿年龄每增加1岁其围术期不良事件的发生率降低8%；非儿科麻醉医师实施小儿麻醉的不良事件发生率增高1.7倍[2]。而在患儿合并上呼吸道感染后，表现为呼吸道分泌物增多、支配呼吸道的自主神经张力失衡，迷走神经张力相对亢进导致气道的高反应性。且已有研究提示，年龄越小的患儿越容易合并上呼吸道感染[3]。在一些可能对呼吸存在潜在影响的手术方式中，由于手术操作区域与麻醉管理共享，不良事件发生率明显增高[4]。同时，国外早期研究已经表明，经过麻醉医师和手术医师的严密监控、及时预防和处理，这些不良事件是可以预防、确认和治疗的[5]。因此，面对儿童手术麻醉，既不能将之视为“缩小版成年人”松懈对待，也不应如临大敌盲目推迟或取消手术[6]。应该仔细对各项影响因素进行术前评估，综合多方面因素做出判断。

在众多可能与儿童麻醉围术期不良事件相关的因素中，季节的交替是现代医学仍无法避免的问题。本次研究地处西南山区，长期的气象信息显示夏季与冬季比较，温、湿度等差异明显，具有气候特征性。所涉及的477例患儿，尽管冬季实施的手术中舌后坠、屏气、喉痉挛及支气管痉挛等严重不良事件的发生率并未明显增高。但咳嗽多痰、SpO2<95、体温>38°等不良事件发生率要高于夏季。提示季节对儿科麻醉确实存在一定的影响。同时，本研究的结果提示：在冬季合并上感的患儿(25.61%)高于夏季(8.75%)。术前合并上感的患儿其气道条件较正常患儿有所不同，主要表现在呼吸道分泌物增多和气道高反应性。同时，季节变化时由于机械刺激、冷热变化、吸入刺激性气体等物理因素，以及气管插管后气道黏膜水肿、组胺和缓激肽的释放等病理改变均可导致处于优势地位的迷走神经兴奋性升高，引起反射性咳嗽、支气管平滑肌收缩和分泌物增多。被刺激的气道可能由于喉头水肿、刺激性咳嗽、合并麻醉药物的代谢不完全导致呼吸抑制、呼吸道阻塞和氧供应不足。如处理不当，会进一步诱发呼吸系统围术期严重不良事件甚至危及生命的恶性并发症[7]。

已有文献报道，围术期低体温会导致并发症发生率及死亡率增高[8]。由于儿童体温中枢发育尚未成熟，其体温极易受环境变化影响。作为围术期低体温的高发人群，儿童手术的围术期体温保护尤为重要[9]。本研究所有患儿由于围术期均采取相应保温措施，故围术期无1例发生围术期低体温。但我们意外发现，在冬季实施的手术中，在患儿手术及复苏阶段，体温>38°发生率要高于夏季。分析原因，在冬季实施手术，由于过分强调体温保护的重要意义及季节的影响，可能出现了保温过度的情况。

在对围术期麻醉相关不良事件的独立风险因素的Logistic回归分析中，年龄≤1岁均为两个季节实施全身麻醉时发生不良事件的独立危险因素。分析原因，患儿年龄越小，呼吸储备能力越低。围术期尤其是拔除气管导管后，易发生舌后坠、咽喉水肿等[10]。尤其当患儿年龄小于6岁，气道最狭窄部位转移至声门前，实施全麻后，更易导致上呼吸道暂时性梗阻和一系列呼吸系统并发症[11]。同时需要注意本次研究的结果中，冬季年龄≤1岁患儿实施手术后，不良事件发生率提高2.41倍。而夏季年龄≤1岁患儿实施手术后，不良事件发生率提高3.69倍，年龄因素的影响冬季并未高于夏季。分析原因为由于气候的不同，冬季实施手术时，手术团队对术前准备、手术实施及术后管理投入的关注度由于气候的不同而高于夏季。提示我们在临床工作中，无论季节变化，对低龄儿童实施麻醉尤其是年龄≤1岁的婴儿期患者，均应给予足够的重视。

综上所述，由于受到临床样本收集，研究条件等因素的限制，本次研究有一定的局限性。针对儿科麻醉的风险评估及控制，目前仍然需要进行的前瞻性、大样本、多中心研究。在此之前，良好的风险意识是确保儿科麻醉安全性的前提。在冬季接受全身麻醉的患儿应该关注围术期不良事件的发生情况。同时，在面对年龄≤1岁患儿实施全身麻醉，无论季节均应给予足够重视。

[参考文献]

[1] Miyamoto Y, Ka K. Preoperative assessment of children with fever and common cold: to proceed, or not to proceed, that is the question[J].Masui,2013, 62(9): 1034-1044.

[2] Mamie C, Habre W, Delhumeau C, et al. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoingelective surger[J]. Paediatr Anaesth，2004, 14(3): 218-224.

[3] Kim S Y, Kim J M, Lee J H, et al. Perioperative respiratory adverse events in children with active upper respiratory tract infection who received general anesthesia through an orotracheal tube and inhalation agents[J].Korean J Anesthesiol, 2013, 65(2): 136-141.

[4] Lalwani K, Richins S, Aliason I, et al. The laryngeal mask airway for pediatric adenotonsillectomy: predictors of failure and complications[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2013,77(1): 25-28.

[5] Tait A R, Knight P R.The effects of general anesthesia on upper respiratory tract infections in children[J]. Anesthesiology, 1987, 67(6): 930-935.

[6] Malisse M, Habre W. Pediatric anesthesia and upper respiratory tract infections[J]. Rev Med Suisse, 2010,6(237): 380,382-383.

[7] von Ungern-Sternberg B S, Boda K, Chambers N A, et al. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study[J].Lancet, 2010, 376(9743): 773-783.

[8] Billeter A T, Hohmann S F, Druen D, et al. Unintentional perioperative hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations[J]. Surgery,2014,156(5):1245-1252

[9] Morehouse D, Williams L, Lloyd C, et al. Perioperative hypothermia in NICU infants: its occurrence and impact on infant outcomes[J]. Adv Neonatal Care, 2014,14(3):154-164.

[10] 李静洁, 杨理巧, 王英伟,等 小儿喉部疾患术中麻醉主要不良事件的相关因素分析[J]. 临床麻醉学杂志,2013,29(6):542-545.

[11] Gao P, Yan M. Observational study of complications connected with the use of the laryngeal mask airway and sevoflur aneanesthesia in children[J].National Medical Journal of China,2013, 93(33):2677-2679.

[收稿2015-03-25;修回2015-04-20]

(编辑：王福军)

临床经验交流

Analysis on the risk factors and related influencing factors to respiratory adverse events of children underwent general anesthesia in winter and summer

LiuDexing,LiJuan,GongTaowu,ZhangLinyong,ZhuZhaoqiong

(Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University; Guizhou Key Laboratory of Anesthesia and Organ protection, Zunyi Guizhou 563099,China)

[Abstract]Objective To analyze the differences of perioperative anesthesia-related adverse events in children undergone endotracheal general anesthesia in winter and summer and the related influence factors.Methods 447 cases of children were divided into the winter group and summer group according to the seasons. The implementation of surgery and diagnosis were recorded, including surgery time, PACU awaking time, hospitalization time and basic vital signs such as postoperative HR, SpO2and T (temperature), etc.; the two groups were compared for the adverse events including cough and phlegm, SpO2<95% at resting state and abnormal temperature, etc., and serious adverse events including glossocoma, breath holding, laryngospasm and bronchospasm, etc.; Risk factors that may cause adverse events were analyzed, including age, gender, Anesthesia risk Score, anesthesia time, the presence of upper respiratory infection (URI), whether operation affected breathing and preoperative hospitalization time. Binary logistic regression analysis was conducted on the relationship between the above factors and adverse events, evaluated by confidence interval (CI) of 95% OR.Results Among effective cases, 274 cases were given surgery in summer while 203 cases were undergone surgery in winter. All the children had success operation. There were no life-threatening malignant adverse events and death cases. The two groups had no statistically significant differences in operation implementation and prognosis; Incidences of adverse events such as cough and phlegm, SpO2<95% and T>38° in the winter (40.88%, 13.30% and 16.25%) were higher than those of the summer (31.02%, 4.01%, 8.02%, P<0.05); the two groups had no statistically significant differences in incidences of serious adverse events including glossocoma, breath holding, laryngospasm and bronchospasm, etc.; compared to the rest children, the incidence of adverse event in children of summer group who were younger than 1 year was increased by 3.69 times (95% CI: 1.84-7.38), and that of winter group was increased by 2.41 times (95% CI: 1.08-5.39).Conclusion For children undergone general anesthesia in the winter, perioperative adverse events should be paid attention to. At the same time, implementation of general anesthesia on children less than 1 year old is an independent risk factor to anesthesia-related adverse events, which should be given enough attention regardless of the season.

[Key words]general anesthesia;adverse events;risk factors

[文献标志码][中图法分类号] R614.2 B

[文章编号]1000-2715(2015)03-0289-05

[基金项目]贵州省社会发展科技攻关项目(NO:黔科合SY字[2013]3064)。

[通信作者]朱昭琼，女，博士，教授，硕士生导师，研究方向：吸入麻醉，E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com。