经颈静脉肝内门体分流术的临床应用

杨广祥，穆永旭.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头　0400；2：内蒙古科技大学包头医学院研究生学院，内蒙古包头04040

经颈静脉肝内门体分流术的临床应用

杨广祥1，2，穆永旭1
1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头014010；2：内蒙古科技大学包头医学院研究生学院，内蒙古包头014040

随着医师技术水平的提高及医疗器械的更新，经颈静脉肝内门体分流术已广泛应用于临床，大量的临床病例证实经颈静脉肝内门体分流术可有效降低门静脉压力，改善肝硬化患者肝功能，降低患者的死亡率。该文着重研究TIPS术的适应证、禁忌证，为临床工作提供指导。

经颈静脉肝内门体分流术；适应证；并发症；进展

门静脉高压常出现在肝硬化患者失代偿期。经颈静脉肝内门体分流术是在肝内静脉和门静脉之间建立通道，使门静脉的血流直接进入体循环，从而降低门静脉压力，改善肝功能，缓解并发症。1969年Rosch等［1］首次在动物体内建立分流道，开启了经颈静脉肝内门体分流术的新纪元。由于其微创、可重复操作、损伤较小等优势，已逐渐有取代外科之势。经过前辈们的不断探索，TIPS术在适应证、禁忌证方面发生了很大的变化。然而，其术后肝性脑病和支架狭窄的问题仍然没有得到很好的解决。

1　适应证

1.1食管胃底静脉曲张急性出血

据相关报道，临床上30%～70%的肝硬化患者伴有食管胃底静脉曲张，有25%的急性出血患者会在6周内死亡［2］。美国肝病临床研究指南推荐的食管静脉曲张大出血的一线治疗为血管活性药物、内镜治疗和抗生素治疗，但临床上有20%的人对此无效，TIPS应作为保守治疗无效后的补救治疗。2010年，García-Pagán等［3］在新英格兰上发表的一篇多中心对照实验研究，共纳入了63例肝硬化急性静脉曲张出血、肝功能Child C患者，随机将其分为两组，一组接受药物联合内镜治疗，另一组应用覆膜支架行TIPS治疗，结果显示TIPS组较药物联合内镜组在降低出血控制失败率和再出血率方面有着显著的优势。这一研究结果说明在急性静脉曲张出血发生在Child-Push B或C（＜13分）患时，应考虑TIPS为一线治疗。但在Child-Pugh A和B级患者尚未见相关报道，仍然需要临床去进一步证实。

1.2食管胃底静脉曲张出血的预防

肝硬化患者的曲张静脉破裂出血，其死亡率高达35%［4］。临床上预防的主要措施为内镜下套扎术和非选择性β受体阻滞剂，该方法并没有从根本上降低门静脉压力，相反进一步使门静脉压力增高，增加了其他血管破裂出血的风险。TIPS可以降低门静脉压力，使曲张静脉血流减少。当然，为了万无一失还要对曲张静脉进行栓塞。毕光荣等［5］对54例患者行TIPS联合胃冠状动脉栓塞术，术后1、6个月，1、2和 3年再出血率分别为0，3.7%，9.3%，14.8%，20.4%。杜一江等［6］对 178例肝硬化食管胃底静脉曲张患者行 TIPS联合胃冠状静脉、胃短静脉栓塞治疗，术后1个月食管胃底静脉曲张的治愈率为55.1%，好转率为43.8%，有效率为93.9%。毋庸置疑，TIPS对食管胃底静脉曲张出血的预防疗效是肯定的，但国内的一个Meta分析结果显示［7］，与内镜治疗相比TIPS能更好地控制再出血率及病死率的疗效，但TIPS术后更易发生肝性脑病。二者术后总病死率、住院天数差异无统计学意义。所以，TIPS在预防出血时被推荐为二线治疗。

1.3顽固性腹水

顽固性腹水为利尿剂抵抗或对利尿剂不耐受，经反复腹腔穿刺放腹水或腹水回输及白蛋白一线治疗，病程在半年以上者。大约有5%～10%的肝硬化晚期患者会发生顽固性腹水，其生存率较低，严重影响生活质量。常规治疗腹水的方法为腹腔穿刺，但可造成大量的白蛋白丢失，输注白蛋白与反复放腹水形成恶性循环，既加重患者的经济负担又加重患者的心理负担，治标不治本。胡维林等［8］通过对行TIPS术后患者的随访发现 1年的患者的腹水与术前比较明显改善，82.6%的患者术后 1月腹水得到有效控制，52.4%患者在术后 3月仅存少量腹水，术后 6月在访的所有患者腹水均为少量，但术后有短暂的肝功能损害。毋庸置疑TIPS是治疗顽固性腹水安全有效的方案，但并不是所有的患者都适用TIPS，原姗姗等［9］通过对25肝硬化例顽固性腹水患者术前、术后随访其生化指标发现患者TIPS术预后随着血清胆红素的升高生存呈下降趋势，胆红素≥46 μmol/L、肌酐≥132 μmol/L时TIPS术后的死亡危险性增加。因此，介入医生在手术之前要评估患者的状态，权衡利弊，盲目的选择TIPS只会使情况变的更糟。

1.4BCS

BCS是肝静脉或下腔静脉肝后段狭窄、闭塞引起的肝静脉回流障碍，从而导致门静脉压力增高。BCS的诊断主要依靠多普勒超声、CT、MRI。目前，BCS的一线治疗为抗凝药物，成功率为18%。二线治疗为溶栓和血管成形术，成功率也仅有32%［10］。一个欧洲研究中心对124 例BCS性TIPS术后患者随防发现，患者的长期预后很好，建议TIPS是保守治疗失败后的选择［11］。西方国家关于TIPS用于治疗BCS的报道很多，而我国目前还很少，且多采用血管内成形术［12］。

1.5肝肾综合症

肝肾综合证的发病机理很复杂，血液中的血管活性物质增多，使有效血容量减少，肾脏灌注量降低，出现肾前性肾功能衰竭。TIPS术后可以降低门静脉压力，增加肾血流量，使激活的肾素血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统和抗利尿激素得以缓解。TIPS作为降低门静脉压力的方法已应用于临床多年，Brensing［13］认为 TIPS可作为治疗肝肾综合证的方法之一。胡建功等［14］用TIPS 对4例肝肾综合证患者进行治疗，于术前及术后测门静脉压力、门静脉宽度及血流速度、血肌酐清除率、尿钠、尿量，发现上述指标在TIPS术后均有差异，术后病人的尿量明显增多，对利尿剂的敏感性加强。10 d后4例病人的腹水全部消失。其中3例TIPS手术治疗后患者肝功损伤有所加重，黄疸加深，经保肝治疗后1个月好转。TIPS治疗肝肾综合症近期疗效显著 ，但由于目前报道的病例较少，远期效果有待进一步观察。

1.6门静脉血栓

门静脉血栓的发病率并不高，在肝硬化患者发生率为10%～25%，肝移植患者中为2.1%～26%［15］。门静脉血栓形成的原因很多，主要是因为肝硬化门脉高压所致的向肝血流减少和血流速度减慢造成的涡流而致血小板的堆积，再则曲张静脉出血使用的大量止血药物促使门静脉血栓的发生。门静脉血栓的临床表现多种多样，无明显特异性，与血栓形成的部位、时间、侧枝循环是否建立有关，主要表现为腹痛，而不是食管静脉曲张破裂出血。对于急性或亚急性门静脉血栓的患者来说，主要为抗凝和溶栓治疗。对于慢性门静脉血栓、症状重的患者来说，多采用血管介入治疗，可联合抗凝溶栓治疗。TIPS治疗门静脉血栓主要为利用导丝、球囊扩张、抽吸栓子，并且TIPS可以直接、有效地开通阻塞的门静脉，在肝内建立门静脉后可以加速门静脉血流，预防血栓的进一步发生。然而早期门静脉血栓却被列为TIPS的禁忌。虽然有成功的经验，但目前的研究病例数较少，而且缺少前瞻性研究缺乏大样本量，远期疗效还不确定，这就限制了TIPS的临床应用。

1.7肝移植

肝移植作为终末期肝病治疗的唯一有效方法，近几年在中国得到了快速发展。TIPS被称为肝移植术前的“桥梁”，TIPS可以明显延长患者的等待期，延缓肝功能的恶化，为肝移植手术赢得时间，又因TIPS并没有破坏肝动、静脉，并不会对日后的肝移植造成影响。白明等［16］对390例有腹水和静脉曲张的出血需要肝移植的肝硬化患者进行了Meta分析，将TIPS术后进行肝移植和腹腔穿刺后进行肝移植进行比较，发现TIPS有效的提高了肝移植术后的生存率，但却增加了肝性脑病的发生风险。现阶段我国的肝移植规范化程序尚不如欧美国家，加上国人“身体发肤受之父母，弃之不孝”的传统思想，这就限制了肝移植在中国的发展。

2　禁忌证

TIPS的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证［17］。绝对禁忌证为：①首次上消化道静脉曲张出血。②严重的右心功能不全。③肝功能不全。④凝血功能异常。⑤严重肺动脉高压。⑥全身严重感染。相对禁忌证为：①门静脉系统肿瘤。②肝脏非正常形态。③多囊性肝病。

3　讨论

TIPS具有创伤小、可多次操作等优点，是治疗肝硬化门脉高压并发症的有效方法，可以在短期内降低门静脉压力，降低死亡率。经过前辈们的不断探索，TIPS已经到达了一个新的高度。作为介入治疗最顶尖的技术，TIPS还很难被临床医师广泛掌握。一定要全面的评估患者情况，灵活的掌握适应证与禁忌证，使TIPS治疗规范化，相信随着TIPS术的不断发展，更多的患者能受益于TIPS。

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Clinical Application of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

YANG Guang-xiang1，2，MU Yong-xu1
1.First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou，Inner Molgolia，014010 China；2.School of Graduate Studies，Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou，Inner Molgolia，014010 China

With the improvement of physician skill level and updating of medical devices，the transjugular intrahepatic portosystemic shunt has been widely used in clinic，a large number of clinical cases prove that the transjugular intrahepatic portosystemic shunt can effectively reduce the ortal venous pressure，improve the liver function of patients with cirrhosis and reduce the death rate of patients.The paper especially researches the indication and contraindication of TIPS operation and provides guidance for clinical work.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Indication；Complication；Process

R47

A

1672-5654（2016）07（b）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.196

杨广祥（1991.1-），男，辽宁葫芦岛人，研究生在读，住院医师，研究方向：微创血管介入治疗 。

穆永旭（1970.2-），男，内蒙古包头人，硕士生导师，主任医师，研究方向：微创血管介入治疗，E-mail：myx6738@sohu.com。

（2016-04-29）