2型糖尿病合并特殊部位感染的护理

单美琴苏州大学附属第二医院内分泌风湿科，江苏苏州　265000



2型糖尿病合并特殊部位感染的护理

单美琴
苏州大学附属第二医院内分泌风湿科，江苏苏州265000

[摘要]目的分析2例2型糖尿病合并特殊部位感染患者的临床资料以及护理措施，提高护士对特殊部位感染感染的护理水平。方法针对患者高热、疼痛、饮食、血糖、引流管、心理等方面除了常规护理外还实施了一系列的个性化护理措施。结果2例患者均痊愈出院，并且与糖尿病合并肝脓肿、肛周脓肿以及其他部位感染相比，住院时间以及费用明显缩短，痛苦减轻，满意度提高。结论该类疾病比较罕见，早期鉴别较困难，患者长期疼痛、高热，胃口不佳、血糖高，情绪烦躁，对疾病治愈缺乏信心，通过改进护理方法与措施，提高护理人员对此类疾病的认识水平，为以后护理工作提供了丰富经验，能够很好的指导临床实践工作。

[关键词]2型糖尿病；特殊部位深部脓肿；护理

感染是糖尿病最严重的并发症之一，也是引起糖尿病死亡率上升的重要原因。糖尿病患者的蛋白质合成能力下降，分解速度加快，导致免疫功能障碍，同时高糖环境使血浆渗透压升高，抑制了白细胞的趋化、黏附和吞噬能力，有利于细菌的生长繁殖[1]，易并发深部脓肿。反之，深部脓肿又会加重高血糖，二者相互作用，形成恶性循环。临床上糖尿病合并肝脓肿较为多见，而髂腰肌脓肿或肾脓肿的病例却很少，该科在2015年1月以及9月分别收治了一例此类患者，经1个多月的医疗护理，伤口治愈出院，现报道如下。

1　临床资料

病例1：患者徐某，男性，49岁，身高174 cm，体重85 kg，因“发现血糖升高10年，高热伴左腿跛行3天”于2015年1月13日轮椅收住入院，入院时体温38.8℃，脉搏106次/分，血压170/85 mmHg，随机血糖Hi，主诉左侧腰部疼痛，疼痛评分（NRS, numerical rating scale）7分；入院后予以高蛋白高维生素低盐低脂糖尿病饮食，消炎痛肛塞，胰岛素泵强化治疗加西格列汀控制血糖，头孢地嗪静滴抗感染、地佐辛肌注止痛等对症支持治疗。1月18日髋关节MRI提示左髋关节脓肿形成;1月22日在局部麻醉、CT引导下行经皮脓肿穿刺抽液引流术并留置引流管，行脓液培养，示金黄色葡萄球菌感染，根据药敏结果调整抗生素治疗方案，加用莫西沙星抗感染；术后第二天体温、血糖恢复正常，NRS评分1分。2月5日复查髂腰肌彩超提示脓肿面积减少，且未见引流物，介入科会诊后予以拔管。2月11日患者的NRS评分0分，血糖平稳，白蛋白水平恢复，炎症指标正常，患者出院。

病例2：患者曹某，女性，71岁，身高150 cm，体重70 kg，因“发现血糖升高18年，反复发热伴腰背部疼痛1周”予2015年9月20日轮椅收住入院，入院时体温38.6℃，脉搏110次/分，血压158/89 mmHg，随机血糖17.2 mmol/L，主诉右侧腰背部酸痛，疼痛评分（NRS,numerical rating scale）5分，入院后予以高蛋白高维生素低盐低脂糖尿病饮食，冰袋物理降温，胰岛素泵控制血糖，哌拉西林钠静滴抗感染、西乐葆口服止痛等对症支持治疗。9月26日腹部增强CT提示右肾上腺囊性占位灶；经联合泌尿外科会诊后，于9月28日在CT引导下行经皮肾穿刺引流术并留置引流管，术后患者体温逐渐恢复至正常，NRS评分1分。10月18日复查彩超提示脓腔闭合，引流管4 d未见引流液，尿量平均每天1800 mL，介入科会诊后予以拔管。10月23日患者各项指标均正常，患者出院。

2　护理措施

2.1一般护理

2.1.1适宜的环境提供患者舒适的病房环境，空气流通，采光良好，温湿度适宜及整洁的病室环境[2]。糖尿病患者合并深部脓肿，必要时还需对空气、手、被褥、物体表面均要进行严格的消毒。

2.1.2基础护理由于糖尿病合并细菌性肝脓肿患者免疫力低下，处于易感状态，皮肤防疫功能弱，嘱患者选择质地柔软、宽松的衣服。嘱患者保持口腔清洁，予每天两次口腔护理，高热出汗较多的患者应及时协助擦干汗液、更换床单被服。

2.2高热护理

糖尿病合并深部脓肿患者菌血症会出现间断的，有规律的寒战、发热[3]。

2.2.1降温方式对于持续高热者，首选物理降温，慎用退热剂，体温高于38.5℃伴有寒战或头疼不适等，遵医嘱使用消炎痛栓直肠给药降温，以免药物损害肝功能或导致患者出汗过多引起虚脱。根据王纯玲等[4]的研究，38～40℃的温水擦浴降温效果优于传统的27～37℃温水擦浴法，38.5℃以下的发热温水擦浴效果更显著。张鑫等[5]的研究则表示，25%～50%的温热酒精擦浴是比较安全有效的降温方法。针对此患者，遵医嘱行血培养监测，排除菌血症，予温水擦浴等物理方式降温。

2.2.2观察生命体征密切观察寒战、高热的规律，严密监测生命体征、神志、出入量的变化。Q4 h测量体温，直至体温恢复正常。降温后仍需监测患者体温变化，如体温持续不升，要警惕感染性休克的发生[6]。

2.3疼痛护理

在临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第5个生命体征”[7]。该科使用的疼痛评估工具是“长海痛尺”[8]，每班根据痛尺以及患者主诉正确评分，持续动态的观察用药疗效，关注患者有无不良反应，加强交接班，在护理记录单上及时记录。虽然床位护士每天给患者宣教无痛观念，患者担心使用止痛剂会成瘾，总是直到不能忍受疼痛才告诉护士，且患者夜间疼痛感较白天明显，夜间睡眠仅仅2～3 h，床位护士了解情况后，向其反复解释疼痛对机体的多种危害，患者才接受抛弃传统的按需给药改为按时给药的观念，之后患者夜间睡眠质量有所提高。

2.4血糖的监测与控制

糖尿病合并深部脓肿的患者，应密切监测血糖的变化，在控制高血糖的同时要预防低血糖的发生。

2.4.1血糖值是判断病情发展和评价治疗效果的重要指标[9]只有把血糖控制在正常范围内，才能有效地控制感染；血糖监测时机，一般为晨起空腹，三餐前30 min，三餐后2 h和睡前。在查房过程中，患者主诉夜间出汗较多，晨起血糖偏高遵医嘱予加测凌晨三点血糖值。

2.4.2调整治疗方案由于脓肿灶的存在，机体对胰岛素的敏感性下降，所以要加大胰岛素的用量。当感染得到控制后，机体对胰岛素的敏感性上升，需及时调整胰岛素的量预防低血糖的发生，做好低血糖急救相应准备。床位护士告知患者发生低血糖时的症状和体征，并做好相应的健康指导。一旦出现低血糖或疑似症状时，应立即通知护士监测血糖并通知医生。

2.5饮食管理

糖尿病和深部脓肿均为消耗性疾病，患者由于长期发热和感染的消耗，机体免疫力下降，导致低蛋白血症、营养不良，这些因素不利于脓腔的闭合和痊愈[10]。

2.5.1阶段性饮食管理[11]临床上糖尿病合并脓肿分为充血期、坏死期、愈后期。

充血期及坏死期予胰岛素强化治疗方案控制血糖，饮食不需严格控制，遵循高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低脂肪的要求。必要时小量输注白蛋白、血浆或全血以增加抵抗力。此期患者长期使用抗生素，易产生食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道不良反应，应嘱患者进食含水分多、清淡、易消化的食物，少量多餐，必要时给与静脉补充能量，以及纠正水电解质紊乱；愈后期患者感染得以控制，应根据患者的具体病情及生活习惯，制定个性化的饮食计划，此期患者多处于消耗过大状态，恢复阶段初期仍需补充营养；后期阶段体力恢复，根据理想体重（Kg）=身高（cm）-105计算BMI，住院患者中卧床休息者予热量25～30 kal/（kg·d），制定饮食计划，合理控制饮食，平衡膳食。

2.5.2饮食管理既要保证热量的供给，又要避免加重糖代谢紊乱，主食分配定量定时，根据生活习惯、病情及治疗需要安排，三餐热量分配一般为1:2:2或1:1:1。食物中糖类约占饮食总热量的50%～60%，提倡食用粗制米、面；蛋白质约20%～25%，至少有1/3来自动物蛋白；脂肪约占15～20%，以保持清淡为宜[12-13]。

2.6介入治疗

有研究表明：50%糖尿病患者合并深部脓肿病情隐匿，一般以高热为首发症状[14]。目前超声或CT引导下穿刺抽吸和（或）置管引流（Percutaneous catheter drainage, PCD）已成为深部脓肿治疗的首选[15]。本例患者采用PCD术明显改善了患者症状，术后3 d内体温、高血糖水平得以控制。

2.6.1术前护理术前向患者及家属解释穿刺的目的及操作过程，配合治疗的注意事项，其他患者的成功案例，消除患者的紧张恐惧情绪。教会患者屏息方法（深吸气后呼气末屏气片刻）。术前完善血常规、凝血指标、肝肾电解质指标等检查，常规予抗炎治疗，使脓腔液化。术前4 h禁食，备皮，配齐术中用物。如果血糖过高，须待血糖平稳后再行手术治疗[16]。

2.6.2术后护理术后嘱病人绝对卧床24 h，避免剧烈运动和腹部用力，局部消毒，纱布覆盖，腹带加压包扎。严密观察生命体征，6 h后若病情平稳可改为Q4 h，并做好护理记录。观察穿刺点有无渗血，重视患者主诉。

2.6.3引流管护理引流管长度适宜，采用Ω法固定导管，三通管与引流袋之间用康乐保防逆流集尿袋配备的引流管接头连接，翻身宜缓慢，防止引流管及引流袋脱落、打折扭曲。定期挤压引流管，保持引流通畅。术后遵医嘱予生理盐水20 mL注入导管，打开排放阀使其自动引流，结果引流出脓液不多，脓液均沉淀吸附在管壁上。该科采用新的冲洗方法，每天生理盐水100 mL冲洗导管1～2次，如脓液稠厚易堵管者可增加冲洗频率，3～4次/d，一周后脓液稀释并逐渐减少时可每日冲洗一次或隔日一次，冲洗时应注意观察脓液流出是否通畅。准确记录出入液量，避免入量大于出量，使脓腔压力过大而出现脓液外溢，此方法比传统的冲洗方法更有效[17]。注意观察穿刺点有无红肿，详细记录每日引流量、色、性质。

引流管遵医嘱2次/d予甲硝唑或生理盐水加庆大霉素冲洗，冲洗用于深部脓腔抗菌治疗。冲洗时密切观察患者的面色，重视患者的主诉，动作宜慢，注意无菌操作同时观察冲洗液的性质、色、量。定期B超监测，观察脓肿的变化情况，置管冲洗后若液体颜色清，每日引流脓液量＜10 mL或脓腔容量＜15 mL，患者一般情况好，体温正常，即可拔出引流管。

2.7心理护理

糖尿病合并脓肿患者住院时间长，且治疗初期疗效不明显，患者可能会有焦虑不配合情绪出现。Lustrann PJ[18]，则认为抑郁症在糖尿病患者中的患病率高达33%，且病程长、复发率高。护士日常护理工作中，引导患者说出内心的感受，充分表达焦虑、抑郁、内疚等情绪。解释疾病相关知识，有计划、有针对性地解答患者的咨询和疑问。

3　讨论

该类疾病比较罕见，发病初期病情隐匿，难以鉴别，相对单纯的糖尿病或者深部脓肿而言，病情复杂，护理难度较大，通过分析糖尿病合并深部特殊部位感染患者的临床资料，总结糖尿病合并深部脓肿的护理方法与措施，提高护理人员对此类疾病的认识，并指导临床实践。

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Nursing Care of Diabetes with Special site Infections

SHAN Mei-qin
Department of rheumatism, The Second Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou，Jiangsu Province，265000 China

[Abstract]Objective to analyze the clinical data of 2 patients with type 2 diabetes mellitus with special site infections and nursing measures, improve the nursing level of nurses to the special site infection. Methods a series of personalized nursing measures were implemented in the patients with high fever, pain, food, blood glucose, drainage, psychological and so on. Results 2 patients were cured and discharged, and with diabetes mellitus complicated with liver abscess, abscess and other parts of the infection, the length of hospital stay and cost were significantly shortened, the pain was relieved, satisfaction increased. Conclusion this kind of disease is rare, early identification is difficult, patients with long-term pain, high fever, poor appetite, high blood sugar, emotional irritability, lack of confidence in the cure of disease, improve nursing methods and measures to improve the level of nursing staff to provide a wealth of experience, can be a good Guide to clinical practice. [Key words] Type 2 diabetes；Deep abscess in special region；Nursing

收稿日期：（2015-11-18）

[作者简介]单美琴（1982.9-），女，江苏南通人，本科，护师，主要从事内分泌护理工作。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.02.155

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]A

[文章编号]1672-4062（2016）01（b）－0155-03