《临床检验基础》中有关浆膜积液细胞检验内容的商榷

吴 茅，吴怡春，沈鑫峰，马琳娜

(1.浙江省人民医院检验医学中心，浙江 杭州 310014；2.杭州医学院，浙江 杭州310053)

·教学研究与管理·

《临床检验基础》中有关浆膜积液细胞检验内容的商榷

吴 茅1，吴怡春2，沈鑫峰2，马琳娜2

(1.浙江省人民医院检验医学中心，浙江 杭州 310014；2.杭州医学院，浙江 杭州310053)

《临床检验基础》教材中关于浆膜积液细胞检验的内容存在与临床不衔接或有误导之处。浆膜积液细胞的直接分类法、教材内容布局、常规瑞-吉氏染色的图片偏少及质量保证措施不够深入等均会不同程度地影响或误导学生今后的临床工作，有必要调整浆膜积液细胞检验的教学课时数和教材内容、创新实验等，弥补医学检验教材与临床的差距。

浆膜积液；细胞学检查；医学检验；教材

Abstract：There still was a gap between the examination of the serous effusion cells in textbook and the clinical contents.The direct classification of serous membrane effusion cells, the layout of the textbook content, the lack of Wright's staining’s pictures and insufficient quality assurance measures will affect or mislead the students' clinical work in the future. So according to the needs of clinic, we adjustedclass hours and the contents and innovated the experiments tomake up for the gap between laboratory textbook and clinic.

Keywords: serous effusions；cytology examination；clinical laboratory；textbooks

浆膜积液细胞学检查是临床检验工作中最为薄弱的检验技术之一，其操作不规范、方法简化、质量控制无法保证、人员不固定、管理不规范等诸多因素均已导致不少患者因浆膜积液性质不明而被过多检查或延误诊治，有的急性浆膜炎患者因没有及时明确病因而危及生命。近年来，浙江省临床检验中心组织浙江省医院浆膜积液细胞图片调查与质量控制工作，发现不少问题[1-2]。自2010年，笔者参与医学院校临床检验基础课程浆膜积液细胞的课堂教学，对目前教材中有关常规浆膜积液细胞学检查的教学内容与临床工作不衔接的状况及对临床工作的影响深有感触。主要表现在浆膜积液细胞学检查的部分教学内容仍未更新、形式较为简单，存在理论与临床工作脱节，这必将误导和干扰今后学生对浆膜积液细胞学检查这一独立检验技术的认识和发展。以科学发展观看待教材中存在的不足，对照近期出版的《临床检验基础》[3]和《临床检验基础实验指导》[4]教材中常规浆膜积液细胞学检查的教材内容，结合笔者主持浙江省卫生计生委“胸腹水细胞图文报告模式及质量控制”的研究项目及后期的推广工作经验、相关文献，分析并提出修订完善建议，供今后教材修改和相关教学内容改革时参考。

1 《临床检验基础》教材中浆膜积液细胞检验内容的主要问题

1.1 教材布局不当

浆膜积液检查和脑脊液、关节液等均放到了其他体液章节中，只以小节的形式出现。浆膜积液细胞学检查剥离到了“脱落细胞学及针吸细胞学检验”一章中，被浓缩到一个页面的文字和3张图片，并且将该内容放在病理细胞学检查的基本理论、基本技术之后。内容的简化自然会误导学生不重视浆膜积液细胞学检查内容，内容编排在病理细胞学之后也会误导学生认为这项检验工作与检验科的常规检验技术无关。实际工作中检验科的常规浆膜积液细胞技术有许多工作要做，细胞学内容也十分丰富，浓缩在一个小节不合适。

1．2 取材与一般性状检查中存在不明确和过时内容

“采集标本分4管留取，每管1～2ml”, “若供细菌学检查管要查结核分枝杆菌留10ml”，而供细胞学检查管没有明确用量，也就是说1～2ml也可以。一般情况下患者浆膜积液量比较多，穿刺顺利的话，每管均可留10ml。而细胞学检查为提高阳性率和强调标准化操作，必须达到10 ml的标本量。实施标准化检验操作，统一采用10ml的专用管既保证所有标本的计数准确性，又能对沉渣分析起到半定量作用。“第4管不加任何抗凝剂以观察有无凝固现象”，实际操作中很少有单位去做凝固性和比重观察，属过时内容。

1.3 仍保留显微镜检查中的直接分类法

“在细胞计数的同时，在高倍镜下根据细胞核的形态，将单个核细胞(包括淋巴细胞、单核细胞、间皮细胞)数与多个核细胞数记录下来，最后用百分比表示”，认为染色法只是在直接分类较困难时或细胞较多时才可进行。这一提法会严重误导学生认为浆膜积液细胞学检查可以简单化，在不染色的情况下就能分类发送报告。这种分类方法不能提示多数标本的真实信息，如检出的吞噬细胞不能明确吞噬物的性质，不能全面提示完整的中性粒细胞或破碎的脓细胞，不能确认嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，无法区别退化或凋亡的分叶淋巴细胞。单个核细胞也很难区分是间皮细胞、单核巨噬细胞、骨髓瘤细胞、成熟浆细胞、淋巴瘤细胞、成熟淋巴细胞，也不可能区别核异质间皮细胞和肿瘤细胞。所以，计数板下的直接分类方法太粗糙，没有质量保证。

1.4 缺少必要的离心、涂片制作等操作说明

“若直接分类区分细胞较困难时，可将积液离心，取沉淀进行涂片染色，油镜下分类”。书中没有标出标本量和离心速度。如果没有对胸腹水送检标本数量作明确规定就会影响对涂片细胞数量的标准化评价、降低阳性率。不同患者1ml的标本离心沉渣细胞与10ml的标本离心沉渣细胞是无法比较的，导致临床上无法从涂片角度评价细胞的脱落情况，也无法从涂片角度来推测计数量的准确性和可能存在的误差。体液离心速度(1500r/min)虽在实验指导教材中有标出，在教课书中也不应缺少，离心速度太低不利于细胞的浓缩，离心速度太高不利于细胞在推片时展开。“涂片”的提法也不够明确，这可能会误导学生将胸腹水沉渣制片方法类同尿液沉渣涂片检查，没有浓缩和推片的概念。

1.5 质量保证措施不够完善

(1)教材没有明确抗凝是细胞分类计数准确与否的最重要质量保证措施。没有正确的抗凝或抗凝不当，使细胞被纤维凝块包裹，导致实际计数和分类细胞减少，阳性率减低，严重影响临床对结果的评价；(2)教材中没有提及浆膜积液的专用管，现在血常规、尿常规、粪便常规均有专用管或专用杯。专用管有刻度，保证等量分析，便于横向评价；有干粉抗凝剂，保证无细菌污染和快速抗凝；带有盖子可防止不必要的实验室交叉污染。以前临床上使用五花八门的送检容器，有的单位还用分离胶管使细胞丢失，使用血常规管送检不仅浪费真空管的资源，而且使送检标本量太少。使用其它杂乱容器，会增加细菌污染机会。因此，教材强调无菌专用管不仅保证受检标本量，且会减少容器的细菌污染，保证检验工作者准确评价积液涂片中的微生物，能在常规检验的第一时间向临床反映微生物感染的初步信息；(3)质量保证中提到的“细胞室沉淀法”及“涂片固定”均不是检验科采用的常规方法，也会误导学生认为这项工作在检验科无法开展。

以上类同的一些问题也存在于国内其他的《临床检验基础》[5]教材中，不再一一列出。

2 原因剖析

2.1 教材跟不上临床检验技术日新月异的发展

随着信息技术及移动互联网的迅猛发展，传统细胞图片的传播更加便捷，ISO15189的常规细胞学考核规则和现代检验质量管理新模式的突起，使临床细胞检验技术得到了空前的重视和发展。虽然教材编写者对浆膜细胞学检验的内容编写做了很大的努力，也做了不少修正，但仍与临床存在一些差距，有待进一步提高。临床研究成果进入教材及教学理念适合临床的过程需要一段时间，需要做更多面向学校的推广和面向教师的新技术培训。

2.2 教师在编写前的准备不够充分

教材与临床岗位的无缝对接已在教学界达成共识[3]，编写教材的教师如何达成这种共识，他们首先应该是专业能手或编写前与临床一线的带教老师保持良好的沟通和交流，要请一些临床一线工作的专家参与编写或做编写顾问，确保编写的内容真正做到实用、浓缩、创新。避免编写任务随意分派、章节随意浓缩、编写内容照搬或勉强完成的现象。

2.3 编写教师对临床上各种染色方法的价值和差异不了解

实际工作中，由于H-E染色主要对组织结构或成堆异常细胞识别有优势，该染色使多数病理医师对积液细胞的报告内容只局限于是否有肿瘤细胞和对炎症细胞的数量评判，而对脱落细胞的细胞内含物、浆内颗粒物、吞噬物、涂片上的坏死物、脂肪乳滴、微生物及单个细胞性质等识别没有瑞-吉氏染色清晰。因为H-E染色存在细胞脱水、染色单一以及低、高倍镜观察等因素，对散在分布的异常细胞识别能力较薄弱，易出现漏检现象。而常规涂片的瑞氏染色或瑞-吉氏染色正好弥补H-E染色的不足，可提高放大倍数，使细胞细微结构清晰，对单个核细胞和细小物质识别力更有优势，也可为临床做进一步的病理检查、流式细胞免疫分析、微生物检查等提供参考。

3 《临床检验基础》中浆膜积液细胞检验内容的修订建议

3.1 改善教材布局

把浆膜积液细胞学检查章节放到与尿、粪便同等重要位置，独立一章或将其与脑脊液、关节液放在同一标题下设为一章，把胃液、十二指肠引流、羊水、肺泡灌洗液等特殊体液检查留在其它章节。这样可从布局上告知浆膜积液检查与尿液、粪便检查一样重要，而且与脑脊液、关节液有同样的取材、离心、制片方法及质量保证措施要求。

3.2 强调检验科常规浆膜积液细胞学检查对患者诊治的重要性

强调首检标本规范化操作和提升常规实验检查对临床的诊断价值，增加检验科常规操作的质量保证措施说明。在实际工作中，第一时间送检验科的常规浆膜积液的标本中，约35.6%的标本并没送病理检查[6]，所以要强调首检标本的责任和重要性，要在教材中分析和告知浆膜积液细胞检查中出现漏检的原因和因漏检对患者造成延误诊治的事实和后果。

3.3 增设常规染色(瑞-吉氏染色或瑞氏染色)下的细胞图片

增设非特异性炎症、典型结核、早期结核、非特异性清扫、变态反应、非特异性间皮细胞脱落、化脓性炎症、淋巴瘤侵犯、白血病侵犯、各种典型转移性肿瘤细胞等图文报告新模式[7]。现在的教材虽已增设了几张常规染色的图片，但病种仍单一，说服力差。应增加各类淋巴细胞、粒细胞、间皮细胞、单核巨噬细胞、核异质细胞、肿瘤细胞等图片，也可以拼图形式来归类补充图片资料，减少版面。增加有关常规瑞-吉氏染色中出现的细微结构图片，如细菌、真菌、脂肪滴、坏死物、分泌物、细胞核仁、细胞颗粒等，让学生知道常规染色与病理H-E染色技术的优缺点，明确检验科常规浆膜积液细胞学检查与病理科找肿瘤细胞检查的各自优势与互补性。

3.4 细化质量保证措施

对专用管的要求要专门描写，强调专用管对胸腹水标准化报告的价值。明确带盖专用管可防止不必要的实验室交叉污染，也是体液检验的国家标准所要求。说明浆膜积液本身是无菌条件下穿刺的，使用专用管易控制细菌污染，减少不洁容器对检验结果的干扰，争取在常规工作的第一时间向临床提供微生物感染信息。强调沉渣浓缩的重要性，只有浓缩才能提高检验者的兴趣和标本的阳性检测率。强调推片形式的制片方法，形成有明显头体尾分布的厚涂片，确保细胞分布有层次，从而方便观察，明确取消涂圈法制片。

3.5 鼓励学生服务临床力求创新

明确取消计数板上直接分类方法，要求每一份标本要离心后浓缩制片、染色和镜下形态分析，鼓励学生必要时主动送检抗酸染色，提倡为临床提供有图片的文字报告，主动与临床对话、沟通，提升检验报告质量意识。

随着课堂教学的不断改进和医院质量管理的全面深化，随着细胞图文报告新技术的不断开发和检验技术不断创新与完善，浆膜积液细胞检验体系将成为各大医院检验科细胞技术创新的一个新亮点，这必将在临床浆膜积液患者的诊治中发挥更积极作用。

[1]吴茅，单志明，林慧君，等.常规浆膜腔积液细胞检验现状与质量控制[J]. 检验医学，2008，23(4)：425-427.

[2]单志明，乐美萍，夏晓华，等.浆膜积液有形成份形态学室间质量评价体系的建立与运用[J].中国卫生检验杂志，2013，23(2)：500-502.

[3]龚道元，张纪云.临床检验基础 [M]. 北京: 人民卫生出版社，2015：206-240.

[4]张纪云，傅琼瑶.临床检验基础实验指导[M]. 北京: 人民卫生出版社，2015:107-113.

[5]刘成玉，罗春丽.临床检验基础 [M]. 北京: 人民卫生出版社，2014：219- 228.

[6]吴茅，林慧君，庞珍珍，等. 浆膜积液常规检查中肿瘤细胞图文报告新模式探讨[J].浙江临床医学，2007，9(12):1707-1708.

[7]吴茅. 常规浆膜积液细胞图谱[M].杭州：浙江省科学技术出版社，2008：85-130.

Ananalysisonclassroomteachingandcopingstrategytoroutinecytologyexaminationofserouseffusions

WUMao1,WUYichun2,SHENXinfeng2,MALingna2

(1.Zhejiang Provincial People’s Hospital,Hangzhou 310014,China；2.Hangzhou Medical College,Hangzhou 310053,China)

G642.0

A

1672-0024(2016)04-0001-04

吴 茅(1961-)，男，浙江湖州人，本科 教授/主任技师。研究方向：临床血细胞及体液细胞检验与教学

浙江省医药卫生科技成果重点推广项目(编号：2009TG2001)