综合护理干预对肝癌伴恶液质患者的护理体会

朱感华　余朝凤　郭田



综合护理干预对肝癌伴恶液质患者的护理体会

朱感华余朝凤郭田

目的 对肝癌伴恶液质的患者实施综合性护理干预以提高患者生存质量，改善心理状态及延长患者生存时间。方法 入选我科2010年4月～2014年10月收治的83例肝癌伴恶液质患者，针对肝癌伴恶液质患者生活质量低下、对生活失去信心，予专科护理、基础护理、心理护理及中医护理等综合护理并对家属进行有效管理。结果 患者的生活质量明显改善、生活信心增强，家属能有效配合并对护理质量满意。结论 综合护理干预对肝癌伴恶液质患者的生活质量明显提高，心理状态明显改善并有效延长患者生存时间。

综合护理；护理干预；肝癌；恶液质

肿瘤恶液质的主要表现为非意愿性体重下降和厌食，临床上至少50%癌症患者死亡时伴有恶液质，近30%癌症患者直接死于恶液质［1］。肝癌恶液质表现为厌食、体重减轻、脂解作用增强、骨骼肌分解代谢增加而蛋白合成代谢减少伴有水肿、腹水［2］。具体的诊断标准：过去6个月体重减低＞5%（除外单纯饥饿），或体质指数（body mass index，BMI） ＜20 kg/m2同时伴有体重减低＞2%，或四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致（男性＜7.26/m2，女性＜5.45/m2）同时伴有体重减低＞2%［3］。肿瘤恶液质临床护理较多，收到较满意效果，但有关肝癌恶液质的临床护理暂无文献报道。从我科2010年4月～2014年10月收治的83例肝癌伴恶液质患者来看，他们都承受着很大精神、心理压力，对生活失去信心，精神抑郁，甚至不配合治疗［4-5］。经过我们积极治疗与精心护理，取得良好效果，不同程度提高了患者生活质量，现将护理体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

83例患者中，男63例，占75.9%，女20例，占24.1%，年龄38～76岁，平均年龄（61±12）岁。均经临床诊断为肝癌，其中原发性肝癌64例，转移性肝癌19例，主要临床表现为：消瘦、纳差和呕吐、重度腹胀不能进食、心情抑郁、绝望等。经我科中西医结合治疗和精心护理，取得了良好效果，患者进食量、体重较入院时明显增加，情绪和心理状态也有改善，生活质量明显提高。所以患者均得到随访，中位生存期6.5个月，最长生存期为58个月，最短生存期为2.5个月，有11例在院死亡前处于安详状态。

1.2护理方法

1.2.1心理护理（1）患者已知晓病情的心理护理。知道患了不治之症后，情志不畅、忧思过虑，致使气滞血瘀、气机阻滞，进而加重病情，有些患者几乎绝望，拒绝进食，抵抗治疗。此时护士不仅要理解和同情患者，还要竭力做好患者思想工作，护理的主要目的在于唤起患者的希望和求生的信念。护理过程中要用坚定的表情、不容置疑的语言取得患者的信赖，以微小的病情改善事实，来帮助患者消除负性情绪，鼓励其树立信心，战胜疾病［6］。（2）患者不知晓病情的心理护理。护士要设身处地替患者及家属着想，与他们交谈、沟通，深入了解患者及家属的心理动态，采取相应的心理干预措施安抚患者及家属。与家属密切配合，使患者每天开心、舒适。

1.2.2皮肤护理肝癌伴恶液质患者，由于肿瘤高代谢和疾病消耗，易造成营养不良、低蛋白血症、极度消瘦、水肿、黄疸、腹水、疼痛，常采取被动体位，长期卧床，易出现压疮。因此，（1）患者入院时进行压疮风险评估（Braden评分），建立翻身卡，每2 h翻身并签名，详细评估并动态记录各部位皮肤情况。（2）使用气垫床分散身体与支撑面之间的压力作用，并增加透气性。（3）皮肤情况严格交接班，保持床铺、衣服清洁干净，对高危因素做出正确判断，因人而异制定并实施有效护理。加强巡视，落实措施，保证干预措施24 h动态实施，有效避免压疮发生。（4）告知患者及家属压疮的发生发展规律，如出现皮肤有压红等变化，要立即报告，以便得到及时有效的处理。本组病例无压疮发生。

1.2.3改善环境创造良好的治疗环境，保持室内新鲜，阳光充足，按时通风，保持病室内适宜的温度、湿度，做到舒适、整洁、安静。舒适的治疗环境可缓解患者紧张情绪，使其心情舒畅地接受治疗。如：在条件许可的情况下用轮椅将患者推到阳光室享受阳光或将患者调至阳光充足的床位上。有些患者喜欢古典音乐可使用MP3等音乐播放器放置病房供其欣赏。

1.2.4饮食护理肝癌伴恶液质患者，癌症本身产生肿瘤物质扰乱组织正常修复，分解代谢加速，合成代谢减慢，导致组织丢失［7］。化疗药物引起的味觉嗅觉改变，常见为纳差和呕吐。饮食定时定量，避免腌、薰食物，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。进食时细嚼慢咽，进食高蛋白、高热量富含维生素、易消化、无刺激及色香味全的食物（鸡蛋、牛奶、鱼类、水果蔬菜等），少量多餐，每日4～6餐。（1）伴肝硬化的患者，饮食以软、温冷为主，细嚼慢咽。（2）当有水肿或轻度腹水的患者予低盐饮食，每日摄入量不超过3 g；严重水肿时钠应限制在500 mg左右，同时每日进水量应限制在1000 ml。（3）对肝性脑病患者，减少氨的来源，抑制其产生和减少吸收是重点。控制蛋白质摄入量是防止血氨升高的基本措施，选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食。（4）对肠癌肝转移患者，多吃富含膳食纤维素食物，每日补充膳食纤维素35 g以上。用部分粗粮替代细粮，适量食用含不饱和脂肪酸的食物，多吃水果，补充胡萝卜素和维生素C。就餐时播放一些背景音乐及家属陪伴、鼓励。通过以上饮食指导，患者主动进食，且量和次数有所增加。

1.2.5观察排泄物（1）对呕吐物的观察：肝癌伴恶液质患者多伴有消化道症状，发生呕吐。及时化验呕吐物隐血，若为咖啡样，仔细询问是否进食八宝粥、动物血等食物，应观察呕吐物性状、量、色、味等，准确记录，及时告知医师并配合做好处理。（2）大便的观察：①肝癌伴恶液质患者因进食少，大便次数比较少，当患者3～4 d无大便时，遵医嘱予通便药物，如：乳果糖等，可减少毒素被人体吸收，预防肝性脑病。②观察大便颜色、量，如发现灰白常提示阻塞性黄疸；若大便为柏油样，及时送检行粪隐血实验。（3）尿量的观察：肝癌伴恶液质患者因低蛋白会发生双下肢浮肿、腹水，予利尿剂时，尽量早上使用，避免夜尿过多影响睡眠。认真观察并记录尿的量、色、质，供医师参考。

1.2.6疼痛护理肝癌伴恶液质患者，由于肿块压迫神经或破坏组织而产生剧痛。起初可用止痛药暂时缓解，随着病情加重，疼痛间隔时间越来越短，患者体力逐渐衰竭，此时患者就会感到死亡即将降临，心情异常恐惧。为了让患者在有限生命里度过最后时刻，护士更应同情、安慰患者。因疼痛是患者的主观感受，使患者转移注意力，做自己喜爱的事，能有效减轻疼痛。介绍克制疼痛的经验与治疗成功的病例，同时用一些无害的镇静药物使其保持安静而减轻痛苦。疼痛是晚期癌症患者常见症状，缓解疼痛是提高生活质量的最要手段。按照WHO三阶梯止痛原则应用止痛药物，及时缓解患者疼痛。

1.2.7预防感染（1）预防口腔感染。口腔内细菌清除后4～6h又再生长，我们坚持每天口腔护理4次。协助患者或用生理盐水棉球做口腔清洁或护理。经常观察口腔黏膜、颊膜变化，发现异常应根据培养结果或口腔pH测试结果选择口腔护理液。使用柔软牙刷，进行口腔护理时，动作要轻、柔，以防牙龈出血、感染。注重患者的感觉和需要，听取患者的意见和要求。（2）预防坠积性肺炎。①将床头抬高30°～40°，根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加舒适度。②保持室内空气清新、湿润，减少探视。③加强患者翻身，叩背每2小时1次。④提高医护人员防范意识，加强无菌操作，接触患者前后应洗手。（3）预防泌尿系统感染。①保持臀部及外阴部清洁，有留置尿管者每日用洗必泰棉球进行两次会阴护理。②密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、尿液性状等情况，尤其体温变化，观察尿路刺激征、腰痛情况，有无伴随症状，及时报告医师。

1.3常见并发症的护理

1.3.1消化道出血（1）安静卧床，禁食水，避免不必要的搬动，呕血时应立即将患者头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。（2）观察神志、末梢循环、呕血、便血的色、质、量，给予精神安慰，解除患者恐惧心理。（3）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，遵医嘱予药物治疗。（4）注意保暖。

1.3.2肝性脑病（1）有专人看护，使用护栏床，躁动者用约束带，以保证患者安全。备好抢救物品和药品。（2）吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护脑细胞功能。（3）建立静脉通路，及时合理用药。（4）保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。（5）严格控制蛋白质摄入量：以高糖补充热能，待病情改善后，再逐步增加蛋白质供给。

1.4对家属的管理

有效管理家属能增加对患者的护理效果，有些家属只要谈及患者病情就控制不住情绪，痛哭流涕。护士对家属应理解和给与安慰，耐心开导，稳定情绪，尽量满足其合理要求，劝其不要在患者面前流露刺激性语言和动作以免影响患者情绪，让家属鼓励患者接受各种治疗。指导家属如何保持自身健康和保存体力，尽可能减少无谓的体力和精力消耗。及时与家属进行有效交流、沟通，给予关怀，为其提供力所能及的帮助。家属在语言、行动方面有不同程度的好转，同时患者们也会主动跟医务人员问好，会给你一个微笑，并坦然面对现实。

2　结果

本组患者中无压疮的发生，护士与患者及家属沟通有效，患者的生活质量明显改善、增强生活信心，患者及家属能有效配合并对护理质量满意。

3　讨论

肝癌伴恶液质患者，由于病痛折磨，对生活失去信心，自理能力差，护士应以高度同情心和责任心，熟练基础护理技术、专科护理技术和心理护理技术，因人而异，因病而异采取不同的护理计划、措施，提高患者生活质量，得到理解和尊重，体现我们护理价值得到认可［8］。因此，做好肝癌伴恶液质患者的护理，对减轻痛苦、获得尊重起重要作用。

［1］Von Haehling S，Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need:facts and numbers［J］. Journal of Cachexia Sarcopenia &Muscle，2010，1（1）：1-5.

［2］陈友云. 康莱特注射液改善晚期肺癌患者恶液质症状（附42例）［J］.现代肿瘤医学，2010，18（2）：306-307.

［3］何义富，季楚舒，胡冰. 肿瘤恶液质认识和处理［J］. 肿瘤学杂志，2011，17（10）：788-790.

［4］吴孝雄，罗明. 健脾补肾法治疗肝癌恶液质1例［J］. 吉林中医药，2013，33（7）：737-738.

［5］蔡建强，毕新宇. 原发性肝癌的个体化综合治疗［J］. 临床肝胆病杂志，2011，27（4）：365-367.

［6］毛桂英. 恶性肿瘤患者心理特点及护理［J］. 现代诊断与治疗，2013，24（7）：1671-1672.

［7］梁杰，王红，张凤鸣. 终末期肿瘤恶液质患者131例营养治疗临床分析［J］. 临床医学，2013，26（2）：240-241.

［8］赵明怡，郭楠. 晚期肝癌48例的临终关怀护理［J］. 中国误诊学杂志，2012，12（4）：1003-1004.

Nursing Experience of Comprehensive Nursing Intervention on the Patients with Liver Cancer with Cachexia

ZHU GanhuaYU ChaofengGUO Tian Integrated TCM & Western Medicine Department，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 201805，China

Objective To improve the quality of life，improve the psychological status and prolong the survival time of the patients with liver cancer and the patients with the liquid quality. Methods Selected April 2010 to October 2014 were 83 cases of hepatocellular carcinoma with cachexia in patients with，for liver cancer patients with cachexia in patients with poor quality of life，lose confdence to the life，given specialist care，basic nursing，psychological nursing and nursing of traditional Chinese medicine and comprehensive nursing and to the families of effective management. Results The quality of life of the patients was significantly improved，the life confidence was increased，the family members could cooperate effectively and the quality of nursing was satisfied. Conclusion The comprehensive nursing intervention on the quality of life of patients with liver cancer and the quality of life of the patients with the quality of life of the patients was improved obviously，the mental state was signifcantly improved and the survival time of the patients was prolonged.

Comprehensive nursing，Nursing Intervention，Hepatocellular carcinoma，Cachexia

R473.73

A

1674-9308（2016）18-0253-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.171

第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科，上海 201805