浅析《脾胃论》学术思想及其医案举隅

蒋雅琦

（天津中医药大学研究生院，天津　300193）



浅析《脾胃论》学术思想及其医案举隅

蒋雅琦

（天津中医药大学研究生院，天津300193）

摘要：李东垣的《脾胃论》强调“人以脾胃中元气为本”，而脾胃是升降之枢纽，脾升，则水谷之精微得以输布，胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行；注重阳气的生发，提出“甘温除热”的治法。在用药配伍中除用甘温药补中益气外，还擅用风药升阳、胜湿、散郁火、引经报使以维护脾胃升降。

关键词：脾胃论；气机升降；风药；学术思想

李杲，字明之，号东垣老人，俗称李东垣，宋代著名医家，为金元四大家之一。提出了“人以胃气为本”的学说，注重补益脾胃，强调脾胃为元气之本、升降之枢纽，且提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，创立了“甘温除热”“升阳散火”的治法，为“补土派”代表人物。著作有《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》《医学发明》《活法机要》等，《脾胃论》为最能体现李东垣学术思想代表作。深入探讨李东垣脾胃学说对于指导内伤杂病的临床治疗具有重要意义，现其学术思想浅析如下：

1　学术思想

1.1脾胃是元气之本元气是人体生命活动的原动力，是维持人体生命活动的最基本物质。人的生命主要靠元气的维持，而脾胃为后天之本，且后天脾胃之气对先天真元之气有滋养的作用。如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”对于脾胃所以受病，李东垣提出3种常见原因：饮食不洁伤胃、劳倦过度伤脾、七情所伤。李东垣认为，造成脾胃虚弱的原因主要是饮食不节。饮食不节则胃病，形体劳役则脾病，喜怒忧恐则损耗元气，三者在内伤脾胃病中互为因果，相互交错。[1]而无论外感或内伤发病，都是由于人体正气虚弱，而气之所以不足，是因为脾胃损伤所致。脾胃既伤，则难以化生气血，气血不足，则内外俱虚，在内不能维持正常生理活动，在外则难以抗御病邪侵袭，故有“百病皆由脾衰而生也”。“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[2]重视脾胃是李东垣脾胃学说的基本论点，即首先强调脾胃乃气血生化之源，为元气之本。

1.2脾胃为升降之枢纽李杲认同《内经》所说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”[3]表明脾胃是整体气机的枢纽，通过脾的升清、胃的降浊作用，将水谷精微上输心肺，下输肝肾膀胱，外达四末，以滋养全身，才能维护“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，均会发生种种病变。在脾胃关系的认识上，东垣特别强调生长和升发的一面[4]。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。

1.3内伤脾胃百病由生提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，并创立了脾胃内伤论的体系，其基本论点为“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，提出了“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病论”“胃虚元气不足猪病所生论”。如运化不及、水谷不化而湿盛，则见脉缓，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻等症；土虚不能生金，肺气亦虚，则见脉弦，气虚自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，脱发等症；脾胃不足，则荣气亦虚，见脉虚而血弱等症；脾胃不足，中气虚弱，则气短脉弱等症，这些都是李东垣总结的脾胃病常见的表现症状。

2　治则治法及用药

李杲注重阳气的生发，认为脾胃气虚，阳气下陷，阴火上乘是脾胃内伤的主要致病机理。治疗上主张益气、升阳，益气以强中、升阳以御外形，成了自己独特的治疗体系。

2.1甘温除热甘温除大热是指以味甘性温的药物为主要组成方剂，治疗因中气不足或气虚血亏而导致的内伤发热病的一种治疗方法。李东垣根据《素问·调经论》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛……热气熏胸中，故内热”的理论，提出“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足而心火独盛……元气之贼也”是脾胃内伤的病因。李东垣根据《内经》“损者益之、劳者温之”、“热因热用”之旨，结合自已的实践经验，认为治疗此种内伤虚热证当“辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，以补中益气汤为代表方剂。方中重用黄芪以补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气；人参、甘草补益脾胃元气；白术燥湿健脾，助黄芪补中益气；当归和血调营，助人参、黄芪益气养血；佐以陈皮行气和胃，醒脾调中，使黄芪、人参补而不滞；用升麻、柴胡升举下陷的阳气。补脾益气，升阳调中，使脾气健运，升降有序，气机畅达，阳气不得闭郁，故身热等诸症皆除。尤其是，黄芪、人参、甘草这三味药，性味甘温，补脾胃之元气，且将者三味药称为“除湿热，烦热之圣药也。”

2.2善用风药风药，是指一类气味辛薄，药性升浮，如防风、柴胡、升麻等多为辛温之品，能升阳、除湿，其性升散，能升举脾胃清阳之气，有助于脾胃气机升降。“阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。李东垣继承其师张元素关于药物气味理论，认为风药具有升阳举陷、发散郁火、疏肝理气、祛风除湿、引经报使的功效。

2.2.1升阳举陷李东垣在《脾胃论》中制方63首，而以升阳法为制者28首，占全部方剂的44.4%。其所用升阳药中，升麻、柴胡每必用[5]。东垣在使用辛甘之药补中益气之后，使用风药升举清阳，如在补中益气汤中用黄芪、人参、甘草补中益气，还使用升麻、柴胡升举清阳，又如补脾胃泻阴火升阳汤方中以柴胡为主药，以升阳益气举陷，辅以人参、黄芪、苍术、炙甘草等补脾胃，又加入升麻、羌活助升阳。

2.2.2发散郁火《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者、阴火也，起于下焦，其系系于心”，明确提出“阴火”是由于脾胃虚弱，升降失常，郁而化热而致。其临床表现为“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”。治疗应顺气火上炎之势，应用善于发散之风药，解其郁遏，散热于上、于外[6]。治疗阴火上乘，用柴胡、升麻、葛根等药升阳散阴火，以达到发郁火、除烦热的功效。

2.2.3疏肝理气李东垣在《脾胃胜衰论》言“至而不至，是为不及，所胜妄行”，肝木旺胜，伐克脾土，湿气下流，郁而为热，导到风热郁而不得伸，出现各种症状，如身体沉重、多怒、妄见妄闻等。用柴胡、独活、防风、升麻、羌活苦味之药升发阳气，以滋肝胆之用，达疏肝理气之用。茯苓、白术、甘草甘味药健脾除湿，以令阳气生，使大发于阳分。

2.2.4祛风除湿李东垣在《脾胃论·升降浮沉差互反损论中认为，对于内外湿邪，“用淡渗之剂以除之，病虽即己，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳。”并提出“必用升阳风药即差”。风其性偏燥，风能胜湿，同时风性善行，走窜力强，能行气发散，宣散湿浊，以解除湿邪困脾，有助于脾阳健运，如在除风湿羌活汤，以羌活、独活为主药，散周身风湿，配防风、柴胡、升麻、川芎、藁本助二活祛风胜湿，并能升发阳气，发汗解表，祛风散邪[7]。

2.2.5引经报使风药多质轻味薄，辛散善行，故可被作为引经之药，以引药气直达病所。如《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》提出：“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万化之根蒂也。更加柴胡，使诸经右迁，升发阴阳之气，以滋春之和气也”。如升麻、葛根入阳明经，羌活入太阳经，柴胡入少阳经等。

2.3因时加减李东垣认为，脾胃病往往随着四时气候变化而病情有所不同，因此，治疗用药也应根据四时气候的变化而加减用药。如其在《脾胃论·脾胃将理法》所写“如春时有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾，加大寒之药；秋月有疾，加温气药；冬月有疾，加大热之药，是不绝生化之源也。”又如“伤寒表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂”，提出了一系列因时用药法则。

2.4寒热并用李东垣注重阳气，主张用甘温之药升举阳气，但并非一味温补，注重寒温并用，即“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也，复有甘苦大寒之剂，亦非独用也”。“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”,常于补气升阳之中佐用寒凉，如黄连、黄芩或石膏、知母之类，或生甘草与炙甘草同用，或以干生姜代生姜和干姜之性[8]。

3　医案举隅

王某，女，24岁。2015年9月就诊。持续低热一周，体温波动在37～38℃，伴有自汗，神疲乏力，短气懒言，腹胀，腰酸，食欲不佳，月经周期规律，量少，色淡质稀。寐可，二便如常。舌质淡，舌体胖边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细，按之无力。血常规、尿常规、肝功能、肾功能及胸片检查均未见异常。证属虚劳发热，治宜补中益气，甘温除热。处方：黄芪30 g，白术15 g，陈皮6 g，升麻6 g，党参10 g，甘草10 g，当归9 g，桔梗6 g，神曲10 g，麦芽10 g，黄芩15 g，地骨皮15 g。服药3剂后，热退，精神状态好转，腹胀减轻，效不更方，复与原方加桃仁9 g、红花6 g。7剂，症状体征基本消失，随访两月后未复发。

讨论：本案患者素体脾胃虚弱，中气不足，故神疲乏力，短气懒言。脾胃虚弱则运化失常，症见腹胀，食欲不佳。脾胃虚弱，则气血无所化生，症见月经量少，色淡质稀。脾胃为气机升降之枢，脾为肺之母，脾气不健，则肺气不固，则见自汗。舌质淡，舌体胖边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细，按之无力，皆为脾阳不足，气血亏虚之象。由此可见，疾病是由中焦脾胃虚弱所致。据《内经》“阳气者，烦劳则张”“劳者温之，损者益之”之义，治以益气健脾补血，甘温除热，用补中益气汤加减治疗。方中黄芪为主药，益气固表，补益脾肺之气，由于脾为肺之母，重用黄芪，预防“母病及子”，又含“子能令母实”之意；人参、白术补气健脾；甘草泻心除烦；升麻、柴胡升举脾阳，当归补血养血和营；陈皮、桔梗助气运行，防止壅滞之弊；加桃仁、红花活血调经；加黄芩、地骨皮以清热泻火,补虚泻实兼顾；神曲、麦芽消食健胃，助脾运化，诸药合用使脾阳得升，气血得补，则发热自除，诸症痊愈。

4　小结

李杲在继承发展《内经》的思想，提出了“人以胃气为本”的学说，注重补益脾胃，强调脾胃为元气之本、升降之枢纽，认为“内伤脾胃，百病由生”。治疗上创立了“甘温除热”的治疗方法，善用风药以升阳举陷、发散郁火、疏肝理气、祛风除湿、引经报使。其学术思想，对中医学术发展产生了深远的影响，丰富了临床治疗的方法，其精华还有待我们进一步继承和发扬。参考文献

[1]张佩江.《脾胃论》学术思想初探[J].河南中医.2009，29(9):856-857.

[2]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社，2005:4.

[3]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社，2005:67.

[4]宋志萍，穆俊霞.《脾胃论》浅析[J].山西中医学院学报，2010，11(6):2.

[5]王剑发，宋炳礼.李东垣“脾升胃降”学术思想阐析[J].辽宁中医学院学报，2006，8(2):3-4.

[6]刘洪岩，孟宪亮.《脾胃论》风药应用探析[J].山东中医杂志，2007，26(6)：369-370.

[7]方盈盈，袁拯忠.《脾胃论》遣药特点探析[J].浙江中医药大学学报，2013，37 (9):1143-1146.

[8]李赛美.从《脾胃论》看东垣对仲景学说的继承与发展[J].广州中医药大学学报，2007，24(1)：76-79.

An Analysis on the Academic Thought and Medical Records of Treatise on Spleen and Stomach

JIANG Yaqi
(Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Abstract：Li Dongyuan's Treatise on Spleen and Stomach stressed " vitality in the spleen and stomach is basis" , spleen and stomach are ascending and descending hub. The spleen qi is ascending, and the water and grain will be distribution. The stomach qi descending, water and its dross will be excretion. It paid attention to yang qi, and the " antipyretic therapy" was put forward. In medication, the tonifying qi, ascending yang qi, dehumidify and evacuating fire medicines were used to maintain the spleen and stomach.

Keywords:Treatise on Spleen and Stomach; qi movement ascending and descending; wind drugs; academic thought

收稿日期：（本文编辑：杨杰本文校对：胡蓆宝2015-12-17）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.063

文章编号：1672-2779（2016）-06-0130-03