赵斌主任医师治疗脑病的问诊经验

卢永恒　指导：赵　斌成县中医医院，甘肃成县742500



赵斌主任医师治疗脑病的问诊经验

卢永恒指导：赵斌
成县中医医院，甘肃成县742500

［摘要］赵斌主任医师临证经验丰富，在基于中医整体观和辨证论治的指导下，形成了具有简捷扼要、层次分明、立体感强等特点的问诊体系，从神、头部、胃气、痰、汗、五官、二便等方面进行阐述。

［关键词］赵斌；脑病；问诊经验

Chief Physician Zhao Bin′s Experience of Applying Inquiry to Treat Encephalopathy

LU Yongheng Director:ZHAO Bin
Chengxian County TCM Hospital,Chengxian 742500,China

AbstractChief physician Zhao Bin has formed a concise and coherent inquiry system with the features of strong three-dimension on the basis of TCM holism,syndrome differentiation and treatment after clinical practices for many years since he is rich in clinical experience.The paper is discussing from the aspects of spirit,head,stomach Qi,phlegm,sweating,five sense organs,urine and defecation,and others.

Keywords Zhao Bin;encephalopathy;the experience of inquiry

赵斌主任医师是甘肃省名中医，临证经验丰富，尤其在中医药治疗脑病这一领域有着丰富的经验和独到的见解。笔者跟随赵斌主任医师经年，深慕其坚实厚重，仰之弥高的学术水平，现就其独特而详实的脑病问诊做几点浅薄的探讨，一一陈述于下。

1　神

问诊中对神的关注是对患者神志、神情、神态等生命活动外在表现的再评估和再判断。脑为元神之府，神居其中，是人体生命活动的中枢。中医学是以五脏为中心、阴阳五行学说为基本思想方法的传统体系。祖国医学认为，脑是至尊的，五脏各体系必须全力供奉，不可与之并驾齐驱，不可有任何“不忠”［1-2］。正是因为这一思想的影响，古人将神的功能赋于心，其认为“心者，君主之官，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危”，并反复强调，如若不能顾及神明的安危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下则大危，戒之戒之的训导(《素问·灵兰秘典论篇》)。赵斌主任医师在临证时，首重元神，患者初来，与之亲切交谈，根据患者的反应来对其神志进行判断。

2　头部

患者前来就诊，头部不适为其前来就诊的主要原因之一，赵斌主任在多年的临床中总结了翔实的经验，一一分列于下。

2.1脑病四纲头部疾患可以总结为“脑病四纲”，既昏、晕、胀、痛。脑病的病因分为风、火、痰、瘀、虚。由于5种病因相兼程度的不同，从而表现出不同的症状。概而论之，风、痰、虚为主多昏，风、痰为主多为晕，风、火为主多胀，以瘀为主多痛。

2.2时间临床常见患者头部不适，多具有一定的时间特性。人此一身，参同天地。“升降息，则神机化灭；出入废，则气立孤危!”上午之际，阳气旺盛，阴气渐退，人之生理以清阳上升为主，清阳生发太过，或者夜晚寐少梦多，血虚不濡，难以敛制肝阳，此一虚一实均可使阳升太过，为发病之因；下午之际，阴气渐盛，阳气潜藏，生理上以清阳下降为主，患者阴气太盛，阻隔阳气之下降，抑或肝肾亏虚，收敛乏力，均能导致阳不归根，浮游于上。至于患者子夜发病，此时时当子丑，属肝所主，阴气最旺，一阳初始，阳气娇弱，阴气用事，此时为病多见寒凝肝脉；又有患者全天昏胀不适，多为风阳夹痰，充斥颅脑，蒙蔽清窍所致。

2.3头部感觉在临床上，脑病虚实混淆，寒热混杂，实为难辨。赵斌主任医师独辟蹊径，辨别寒热虚实甚为简捷，临证常询问患者头部感觉，是轻如气球，或者重似灌铅。轻浮为虚，脏腑精气亏虚，无法上承，充髓养脑直骨；沉重多实，肝经阳亢，头部阳气亢旺，充血太过之故。头部喜凉，或者自感头部发热难忍，为热；头部不热，或无喜热之好，甚至头部怕冷，多为寒。

3　胃气

胃气为生身之本，它在人体生命活动中扮演着一个非常重要的角色。概而言之，重视胃气原因有三：1)脾胃为后天之本，生化之源，五脏六腑，形体百脉，皆赖之濡养；2)脾胃为人体气机升降之枢纽，人体一身气机之升降出入，脾胃之功甚大；3)脾胃为生痰之源，“百病皆由痰作祟”，而在脑病中更不鲜见。基于以上三点原因，吾师于临证之际，一经询知患者有纳呆、腹胀、恶心、呕吐、痰多、神昏、便秘等表现，则摒弃其他，专以顾护胃气，调理升降为首要目标。

4　痰

痰饮是病理产物，乃过量之体液(或呼吸道分泌液，或胃肠道分泌液，或某些病变器官组织内积存的分泌液等)停潴于局部而成［2］。由于人体三焦以及肺、脾、肾的功能活动失常，导致人体正常水液代谢紊乱而成。朱丹溪说：“痰之源不一，有因痰生热者，有因热生痰者，有因气而生者，有因风而生者，有因惊而生者，有积饮而生者，有多食而生者，有因暑而生者，有因伤冷物而生者，有脾虚而生者，有饮酒而成者。”痰浊为阴邪，常喜静止，然其体轻浮，随气升降，无所不到。正如庞安时说：“天下无倒上之水，人身无逆流之痰”，治之当“先其所因，伏其所主”，以理气为治痰大法，正所谓见痰休治痰者也。张景岳又说：“治痰当分虚实，因虚而生痰者，补虚则痰消，因实而成痰者，治实则痰自罢”。又谓：“怪病多痰”，正是因为上述的原因，赵斌主任医师在临床中特别注意痰的稀稠黄白，利与不利，并通过综合全身整体的情况，以确定与痰邪兼夹之气郁、血瘀、停食、风邪、火热、燥邪甚或诸虚邪气，进而确定理气、降气、活血、消食、祛风、清火、润燥、补虚等治病法则。

5　汗

《伤寒论》中论述伤寒表实、虚证中，以无汗恶寒为表实，有汗恶风为表虚。瘟疫中有战汗之法。而在内伤中，汗除了有自汗、盗汗、绝汗之分，又有全身出汗以及局部出汗的差异。

赵献可在《医碥·汗》中说：“汗者，水也，肾之所主也。内藏津液，上升为津，下降为尿，外泄为汗。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所主；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”《难经·三十一难》云：“三焦者，元气之别使也，主通行三气。”人之元气通行三焦，弥漫全身，上下内外，无处不到。水液代谢就是在元气的推动下，随着人体气机的升降出入，出于腠理为汗，上升于口为津液，下走膀胱则为尿液……一切的一切都是元气运动变化带动津液变化出不同的形态，医家胡慎柔在他的著作《慎柔物书》中就提出：“血为阴类，运之者，其阳和乎。”充分的认识到元气的推动作用在人体阴液新陈代谢中所起到的重要作用。

赵斌主任医师在临床中正是认识到这一点，临床上经常通过问汗来认识患者体内正邪所处的状态。如，伤寒表证，正气强盛，邪气在表，正气未伤，以发表之剂速愈其病；瘟疫之中，战汗的出现说明人体正气尚强，与邪气尚有一争之力，藉战汗一战而解；自汗，多由肺气不足，或肾中元气亏虚，不能孤摄腠理而至；绝汗，为元气将脱，肾失摄纳，元气外脱，津液随之而出所致。

6　五官

当代经方大家陈鼎三先生在《医学探源·脏象·人生之始》中说：“黄庭四运，是生五神，五神既化，爰生五气以为外卫，产五精以为内守，结五脏以为宫城，开五宫以为门户……”正是对五脏和五官络属关系的一个生动解释。

6.1眼肝开窍于目，五脏之精上注于目。眼睛干，视物模糊，多为五脏精气亏虚，尤以肝肾为主；眼睛痒，多虑风热；眼睛黏为肝胆湿热。

6.2耳肾开窍于耳，肾气充盈，则双耳听力正常。若耳朵连续鸣响，伴有腰酸腿软，多为肾虚；若为爆响或间断鸣响多为实，为肝经湿热之邪上犯清窍。

6.3口脾开窍于口，若有口苦咽干、眩晕，为肝阳上亢，若口酸，则为肝胃不和；口腻多虑痰湿；口燥多为燥邪。

6.4舌心开窍于舌舌强语蹇，或者经常舌头被咬破，多为中风先兆。

7　二便

历来脑病治疗中都特别重视二便。二便不通则浊气难以下行，浊气不降而反上升，充斥脑府，蒙蔽神明；加之清气难以上升充髓养脑，则神明易病，脑病多发。正如赵斌主任医师所说：“下焦不通，则中焦不通，中焦不通则上焦不通，腹压过高，致使大脑充血太甚，则诸病易发。”大便黏不爽，多为肠道气滞，抑或胃气上逆，不能降浊所致；大便干结，为阳明邪热炽盛，耗伤津液。

8　体会

从位置来看，脑位于人体至高之处，比类于天，清虚空灵，方能元神安位，思维敏捷，神清体健。从经络分布来看，人体手足三阳经皆上走于面，阳气充盛于头面；同时十二经络，其血气皆上走于面而走空窍。《素问·五脏生成篇》中说：“诸髓者皆属于脑。”李时珍则又高度的概括成脑为元神之府……以上种种概括，足见脑在人体生命活动中的地位了。

“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。”只有人体气化功能正常，使清气上升，浊气下降，升降出入无所阻碍，浊阴之气得以下走，清阳之气得以上走，充髓养脑，充实四肢肌肉，人们才能拥有一个健康的身体。与此相反，若人体升降功能失常，则疾病立至。《素问·生气通天论篇》中说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”正是升降失常，阳气上犯神明的真实写照。

国医大师张学文将脑的生理病理概括为5点：“诸阳之会”阳易亢，“清灵之窍”窍易闭，“元神之府”神易伤，“诸髓之海”髓易虚，“诸脉之聚”脉易损。赵斌主任医师深刻认识到这一点，并在这一基础上又有阐发，他认为无论在脑病的治疗之中，无论是以上其他4点哪一部分受伤，最终他的伤害都是对神的伤害，神不安位，所以发病。根于此，我师在提出了脑病治疗当以保神为先的治病理念。

《素问·至真要大论篇》中有“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其条达，而致和平，此之谓也”的论述。临床中，保神是目的，赵斌主任医师在他的著作《杏林探幽·整体内外不平不和》中明确提到，内风无外因侵扰不起，肝阳(气)无他脏失调不乱［3］。所以，在紧紧围绕保神为先这一临床目标进行治疗的时候，必须明白是什么原因导致脏腑、气血平衡被打破，进而采取最适合的治疗手段，所谓治病求本正是对它的最好诠释。

赵斌主任医师在临床问诊中，本着以五脏理论为出发点，着力塑造一套，简捷扼要，层次分明，有立体感的问诊体系，同时配合其他三诊，全面、细致地收集患者的临床资料，明确治疗重点，进而得到良好的疗效。

参考文献

［1］赵斌.中风病概念［J］.甘肃中医，2006，19(8)：45.

［2］岳美中，陈可冀.岳美中医学文集［M］.北京：中国中医药出版社，2000：51.

［3］赵斌.杏林探幽［M］.兰州：甘肃民族出版社，1999：62.

作者简介：卢永恒(1989—)，男，医师。研究方向：中医基础理论及心血管疾病的中医药防治。

收稿日期：2015-12-02

［中图分类号］R249

［文献标识码］A

［文章编号］1004-6852(2016)02-0049-03