壮健教授运用小柴胡汤治疗肺系疾病验案举隅

丁　强，王云方无锡市中医医院，无锡江苏214071



壮健教授运用小柴胡汤治疗肺系疾病验案举隅

丁强，王云方△
无锡市中医医院，无锡江苏214071

［摘要］壮健教授运用小柴胡汤加减治疗急性上呼吸道感染、感染后咳嗽、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸膜炎等肺系疾病，不拘泥于古方特定证候，临床疗效显著。

［关键词］肺系疾病；小柴胡汤；验案；壮健

Professor Zhuang Jian′s Effective Cases of Applying Xiao ChaiHu Tang to Pulmonary Diseases

DING Qiang,WANG Yunfang△
Wuxi Municipality TCM Hospital,Wuxi 214071,China

AbstractProfessor Zhuang Jian applied modified Xiao ChaiHu Tang to pulmonary diseases such as acute upper respiratory tract infection,postinfectious cough,bronchial asthma,cough variant asthma,pleuritis and others without the limitation to specific syndromes of ancient prescriptions,and the therapy could obtain notable effects.

Keywords pulmonary disease;Xiao ChaiHu Tang;effective case;Zhuang Jian

张仲景《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤临床应用广泛，主治表邪已解，病在少阳半表半里之位，以胸胁苦满等症为主要表现，其他以脉沉弦、食欲不振、口苦、舌苔白、呕吐、往来寒热、心下悸、颈项僵硬、耳聋等为次要表现。

少阳之部位，以横膈膜为中心，在支气管、肋膜、腹膜、肝胆、胃等附近。再者，沿肝胆经之走行，又涉及从颈项部至会阴部之疾病，小柴胡汤疾病谱广。药效学研究表明，本方有较好的解热作用，能抑制发热动物体温的升高；体外可抑制多种细菌生长，有激素样和非激素样抗炎作用；有明显抵抗柯萨奇病毒、乙肝病毒的作用；对肝脏、胰脏、肺脏和胃肠功能有调节和保护作用；对单核-吞噬细胞系统、B细胞和T细胞功能以及诱导干扰素产生均有明显作用；对肿瘤有明显抑制及抗过氧化作用。另外，有抗过敏、抑制子宫内膜异位、拮抗毒性等多种药效学作用。

汉方医学认为，在治疗热性病如感冒、流感、斑疹伤寒、麻疹、疟疾等发热经过数日之后，有往来寒热，口苦，食欲不振，咳嗽，胸胁苦满，舌白苔薄者，最宜本方，对用抗菌素治疗而热不退、诊断不明者，此方常奏奇效。矢数氏［1］即用小柴胡汤治愈2例不明原因的发热。赵婧玮等［2］认为本方在胸部肺系疾病如支气管炎、支气管狭窄(喘息)、肺炎、肺气肿、脓胸、肺结核、胸膜炎、肋膜炎、肋间神经痛、支气管扩张、带状疱疹等，无论有热无热，皆以咳痰、胸痛、纳差、胸胁苦满为对象时疗效颇佳。

壮健教授在肺系疾病的诊治方面经验颇丰，尤其善用小柴胡汤加减治疗肺系相关病证，遵仲景“但见一证便是，不必悉具”之旨，灵活化裁，常获良效。壮健教授是无锡市中医医院大内科主任兼肺病科主任，江苏省中医药学会肺系专业委员会副主任委员，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作30余载，笔者有幸随壮师临诊，获益匪浅，现择其简要，介绍如下，以飨同道。

1　急性上呼吸道感染

案王某，女，45岁，2013年8月5日初诊。主诉：发热5天。患者5天前因受凉后发热，测体温最高达39.5℃，鼻塞、流涕，伴咽痛、咽干，时有恶心、欲吐感，在家服用罗红霉素缓释片、VC银翘片等治疗后，发热未见好转。刻诊：往来寒热，鼻塞、流涕，恶心、欲吐，纳食一般，二便调，夜寐欠佳。舌质红，苔薄黄，脉弦。查体：T：39.0℃，咽部充血，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。辨证属邪犯少阳，治以和解少阳。药物组成：柴胡15 g，法半夏12 g，炒黄芩12 g，金银花10 g，连翘6 g，白芷12 g，僵蚕12 g，炒牛蒡子12 g，甘草3 g。1剂/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年8月12日二诊：服药后患者无寒热往来，鼻塞，口干、咽干，纳食一般，大便硬结，小便调。上方加南沙参15 g、麦冬15 g、干芦根20 g。药证相符，诸症消失而愈。

按本案患者主要表现为寒热往来、恶心欲吐，诸症符合少阳病四大证，故投以小柴胡汤和解少阳。方中柴胡轻清开扬，透邪外出、疏散风热；炒黄芩苦寒清少阳相火；金银花、连翘清热解毒、疏散风热；法半夏开结疾、豁浊气以治痰热互结；白芷疏风通窍；僵蚕、牛蒡子解表利咽；甘草调和诸药。因该症初期邪正俱实，去辛温益气之人参、姜、枣，诸药相合使在表气分实热和入里之气分毒邪得以两清。药证相符，药到病除。

2　感染后咳嗽

案杭某，女，33岁，2013年6月11日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1月余。患者1月前因“感冒”后出现阵发性咳嗽，干咳为主，偶能咯吐少量白黏痰，咯痰不爽，咽痒，痒则咳，稍感呼吸不畅，不发热，自服罗红霉素缓释片和念慈庵枇杷露治疗，咳嗽未好转。刻诊：咳嗽，干咳无痰，咽痒，痒则咳，稍感胸闷，口干，乏力，大便硬结，小便调，纳食一般，夜寐佳。查体：T：36.5℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率75次/min，律齐，双下肢无浮肿。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。摄胸片未见异常。治以益气祛风、理气止咳。药物组成：柴胡6g，炒黄芩10g，炙桑皮10 g，款冬花10 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，佛耳草10 g，法半夏10 g，党参10 g，南沙参10 g，穿山龙10 g，甘草3 g，生姜3片。1剂/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年6月18日二诊：药后患者咳嗽好转，干咳无痰，无咽痒，无胸闷、气喘，稍口干，纳食一般，饮食不香，二便调，夜寐可。舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。初诊方加焦山楂、焦神曲各10 g。患者继续服药14剂后咳嗽渐除，嘱其饮食清淡，勿食辛辣、刺激之品，经观察半月后诸症未再发作。

按咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，是内外病邪犯肺，肺脏为祛邪外达所产生的一种病理反应，也是肺系疾病常见症状。多由脏腑功能失调，肺气不宣所致。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云：“久咳不已，则三焦受之，咳而腹满，不欲饮食。”而感冒经治后诸症减轻，唯阵咳不已，咳牵胸胁，此为外邪已除，病位已离表，处于半表半里，正合小柴胡汤病机，以小柴胡汤加减自可收到满意疗效。方中柴胡入肝经，以和解少阳，调畅气机，且善于宣透，可疏邪透表；炒黄芩苦寒，清肺火及少阳之火，柴芩合用，可解半表半里之邪；款冬花、杏仁、枇杷叶止咳化痰，佛耳草可增宣肺止咳；炙桑皮清肺化痰，法半夏降逆化痰；党参健脾益气扶正以助祛邪；南沙参养阴润肺化痰；穿山龙止咳，可治久咳而致痰瘀之证；生姜、甘草等和胃并调和诸药。

3　支气管哮喘

案魏某，女，45岁，2013年5月12日初诊。主诉：发作性咳嗽、气喘2年。患者近2年来反复发作性咳嗽、气喘，曾诊断为“支气管哮喘”，近1年来自服强的松片15 mg/d，症状尚可控制。近日患者诉“受凉”后气喘再发，活动后加重，乏力，偶有咳嗽，咯吐少量白黏痰，咯痰不爽，口干，咽干，二便尚调，不欲饮食，夜寐不佳。自服强的松片不能缓解。查体：两肺呼吸音粗，两肺闻及哮鸣音，心率70次/min，律齐，舌质淡，苔少，脉弦滑。辨证属痰浊阻肺、气机失畅，治以宣畅气机、化痰定喘。药物组成：柴胡6 g，前胡10 g，炒黄芩10 g，苏子、梗各10 g，炙葶苈子10 g，炙款冬花10 g，穿山甲10 g，沉香(后下)3 g，佛耳草10 g，太子参10 g，麦冬10g，炙五味子3 g，炙枇杷叶10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，生甘草3 g。1剂/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年5月20日二诊：药后咳喘明显减轻，仍口干、咽干，乏力好转，纳可，大便稍干结，小便调。舌质红，苔少，脉细滑。原方去法半夏，麦冬加至20 g，加南沙参15 g、天花粉10 g。继原方调服14剂后，患者咳喘未再发，哮喘得到控制。

按本案患者表现为“咳嗽、咽干、不欲饮食”，提示其存在少阳病。肝与肺经络相连，左右升降相应。肺主宣降，肝主疏泄，三焦司气机水火的升降。肺的宣降要靠肝的疏泄和三焦的升降来完成。少阳枢机不利，气机郁遏，上逆于肺而致哮喘频作，治疗上当以宣畅气机为主。小柴胡汤具有和解少阳、疏肝和胃、升清降浊的功效，药证相合，故用小柴胡汤治疗支气管哮喘能收到良好疗效。二诊时患者仍口干、咽干，大便干结，舌质红，苔少，脉细滑，提示存在阳明热盛伤阴之象，津液亏损，故麦冬加量，再合天花粉、南沙参等养阴生津，诸药合用，自然药到病除。

4　咳嗽变异性哮喘

案林某，女，45岁，2013年4月26日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1年余。患者近1年多以来咳嗽，痰不多，不喘，于2012年11月被无锡市某医院诊断为“咳嗽变异性哮喘”，纳可，二便调。有“高血压病”及“全甲状腺切除术”病史。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率72次/min，律齐，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。总IgE：481.6 IU/mL。辨证属风痰伏肺，治以祛风涤痰、降气止咳。药物组成：柴胡10g，炒黄芩10g，法半夏10g，麦冬20g，炙款冬花10 g，佛耳草10 g，炙百部10 g，淡干姜3 g，炙五味子5 g，炙枇杷叶10 g，焦山楂、焦神曲各10 g，生甘草3 g。1剂/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年5月3日二诊：药后咳嗽时作，痰不多，咽轻痒，不喘，纳可，二便调。查体：两肺未闻及啰音，心率72次/min，律齐，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。初诊方去干姜，麦冬改为30 g。2013年5月10日三诊：药后咳嗽得减，痰不多，不喘，纳可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡10 g，炒黄芩10 g，麦冬30 g，炙款冬10 g，佛耳草10 g，炙百部10 g，炙五味子5 g，炙枇杷叶10 g，焦山楂、焦神曲各10 g，生甘草3 g。继续原方服药7剂后，患者偶有咳嗽，同时嘱其配合使用吸入性支气管扩张剂，咳嗽控制。

按本案患者西医诊断为“咳嗽变异性哮喘(CVA)”，中医药治疗本病亦处于探索阶段。根据其临床表现，可将其归属于“咳嗽”范畴，同时结合现代医学对本病的认识，又常与“哮病”“喘病”互参。目前多数学者认为本病脾、肺、肾三脏亏虚，宿痰内伏为内因，外邪触动伏痰，郁于肺经，痰气挟风搏结于气道，肺失宣降，是其基本病机，治以疏风宣肺、化痰止咳。壮教授认为，小柴胡汤证与CVA密切相关。《伤寒论》第97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”。“血弱气尽”指出小柴胡汤证乃正气不足，邪气侵袭，邪正相搏的病机，正所谓“正气存内，邪不可干”。CVA因虚而致伏痰内结，复受外邪而引动，正邪相搏于气道，气道挛急而发病，故与小柴胡汤加味扶正祛邪。“休作有时”，体现了少阳枢机不利、阴阳交替失常、病多发作有时的特点。CVA多以夜间咳嗽为唯一症状，夜间乃阴阳相交接之时，邪气侵袭，少阳枢机不利，阴阳出入障碍，则咳嗽发作有时。壮教授［3］以“休作有时”为据，临床以小柴胡汤化裁自拟祛风定喘汤治疗咳嗽变异性哮喘45例达到满意效果。小柴胡汤可扶正祛邪，斡旋枢机，交通阴阳。方中柴胡味辛性升，轻清疏达，开郁结，畅气机，善解少阳，气郁而推动脏腑之气；黄芩味苦性寒，善降少阳逆气，《医学衷中参西录》云：“无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”；半夏味辛性散，味苦沉降与黄芩相合辛开苦降，可散其结滞之气，使气机升降恢复；“炙款冬、炙百部、炙枇杷叶、佛耳草”4药合用止咳效强；再加五味子，收敛止咳；麦冬养阴润肺；焦山楂、焦神曲健脾开胃，脾健则生痰无源；甘草调和诸药。

5　胸膜炎

案吴某，男，33岁，2013年10月10日初诊。主诉：左胸痛、咳嗽4天，发热1天。患者4天前深呼吸或咳嗽时出现左侧胸痛，稍感胸闷，静息时不显，夜间可平卧，但不能左右侧卧，干咳无痰，无恶寒、发热，无鼻塞、流涕，在我院门诊就诊，测体温为38.0℃，查血常规示：WBC：5.01×109/L，N：57.10，RBC：4.89×1012/L，Hb：142.00 g/L，PLT：222× 109/L，快速CRP：12 mg/L。摄胸片：左侧胸腔少量积液，胸膜增厚可能。行胸水B超探查示：1)左侧胸腔积液(肋膈角可见深约25 mm的无回声区)；2)右侧胸腔未见明显积液。刻诊：干咳无痰，深呼吸或咳嗽时感左侧胸痛，不能左右侧卧，稍胸闷，纳食尚可，小便黄赤，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。病机为邪犯胸肺，压迫肺脏致肺络不畅，肺失宣肃，不通而痛，治以和解宣利、泻肺逐饮。药物组成：柴胡15 g，炒黄芩10 g，炙桑皮10 g，瓜蒌皮10g，法半夏10g，生石膏(先煎)30g，枳壳10g，泽泻10 g，泽兰10 g，猪苓10 g，茯苓10 g，郁金10g，延胡索10g，葶苈子10g，大枣5枚。1剂/d，水煎300 mL，早晚分服。2013年10月17日二诊：药后患者左胸痛、咳嗽好转，体温高峰下降，但大便仍硬结难解，测体温最高37.5℃。前方加生大黄6 g。2013年10月24日三诊：体温恢复正常，左胸稍痛，轻咳无痰，口干，大便硬结。舌质红，苔薄黄，脉细滑。恐有邪热伤阴。初诊方去生石膏，加麦冬10 g、天花粉15 g、知母15 g、干芦根30 g。患者服上方10剂后，诸症悉平。复查胸片无异常，血常规亦恢复至正常。

按本案患者属于中医“悬饮”范畴，病位在肺、胸膜，病性属实，病机为邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降，治以和解宣利。方中柴胡、炒黄芩清解少阳；炙桑皮、生石膏清肺化痰；瓜蒌皮、法半夏、枳壳宽胸化痰开结；泽泻、泽兰活血利水；郁金、延胡索通络止痛；茯苓、猪苓、葶苈子泻肺逐饮。患者发热，小便黄赤、大便干结，存在阳明腑实之象，加生大黄通腑泻实，腑通则邪热有势可去，如此则少阳解，痰热化，腑实下，病遂愈。

6　体会

小柴胡汤为仲景《伤寒论》中诸方之一，方中柴胡为君，是少阳主药，入肝胆经，轻清而升散，升阳达表，疏畅经气之郁滞。黄芩为臣药，苦微寒，长于解肌热，养阴并清泄少阳半里之热。君臣相配，一散经邪一清腑热，使邪热外透内清，共解少阳之邪，上焦得通。半夏辛温，健脾和胃降逆止呕，散结消痞，津液得下，为佐药。生姜助半夏和胃，兼制半夏之毒，同为佐药。人参、大枣益气健脾，助柴胡上升之力，扶正以助祛邪，并防邪内陷，且大枣得生姜有调和营卫之功，亦为佐药。炙甘草甘温补中助参、枣以扶正，兼调和诸药。诸药配伍，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用，乃“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

本方经后世发挥，现用于治疗热入血室、疟疾、黄疸、内伤杂病等多种疾病而见少阳证者，然仲景立小柴胡汤，本意是用于治疗“少阳伤寒病”。仲景以六经辨证，而六经之中的三阳经病证多可在肺系疾病中体现，小柴胡汤更是为治疗肺系疾病而设。高广飞［4］运用小柴胡汤类方治疗上呼吸道感染后低热不退、支气管哮喘等疾病收效显著。现代研究证实在对肺脏功能的调节作用方面，小柴胡汤对局部免疫反应引起的肺炎有调节作用。日本学者［5］在探讨小柴胡汤对肺局部免疫反应调节作用时发现，经口给予小柴胡汤对BALB/C小鼠肺内TNF-α和IL-1β浓度无影响，但可使IL-6浓度增加。对小柴胡汤的活性组分进行研究结果显示，该方中很多成分都与IL-6诱导活性有关。体外实验显示，其主要成分之一甘草、黄芩的代谢产物甘草素对受抗CD3单克隆抗体刺激的肺单核细胞中IL-6的产生有细胞种类特异性和浓度依赖性促进作用。研究还显示，小柴胡汤对LPS诱导的肺损害的迟发型变态反应有抑制作用。小柴胡汤中所含酚类化合物，尤其是黄芩黄素和medicarpin具有直接诱导人肺纤维细胞和免疫细胞凋亡的作用，因而对治疗间质性肺炎有效，其药效作用广泛，与现代临床所治病症有较多的吻合。

壮健教授认为，使用小柴胡汤当抓住少阳枢机不利、气机失畅这一辨证要点。“辨证论治，有是证用是方”临证时必须具备应用小柴胡汤的条件，即满足“往来寒热”“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“心烦喜呕”四大症之一或有或然症中的一项或几项。灵活的抓住疾病的本质，根据疾病的变化辨证用药。临床掌握好上述原则，便可扩大小柴胡汤的应用范围，提高疾病治愈率。

参考文献

［1］矢数道明.临床应用汉方处方解说［M］.李文瑞，译.北京：学苑出版社，2008:227.

［2］赵婧玮，杨娅娟，梁华龙.浅议小柴胡汤治百病［J］.河南中医，2014，34(11):2073-2075.

［3］壮健.祛风定喘汤治疗咳嗽变异型哮喘45例［J］.辽宁中医学院学报，2000，2(4):273-274.

［4］高广飞.小柴胡汤类方加减治疗肺系疾病的临床应用举隅［J］.四川中医，2014,32(7):142-143.

［5］同心.口服小柴胡汤对肺局部免疫反应有调节作用［J］.国外医学:中医中药分册，2001，14(4):257.

通讯作者：△王云方(1988—)，女，硕士研究生，医师。研究方向：肺脏病的临床研究。

作者简介：丁强(1983—)，男，硕士研究生，主治医师。研究方向：肺脏病的临床研究。

收稿日期：2015-12-02

［中图分类号］R249

［文献标识码］A

［文章编号］1004-6852(2016)02-0057-04