成人感染后咳嗽的发病机制 临床诊断与西医治疗进展

蒋春芳综述，刘　纯审校（中南大学湘雅三医院呼吸内科，湖南长沙410013）

成人感染后咳嗽的发病机制 临床诊断与西医治疗进展

蒋春芳综述，刘纯△审校（中南大学湘雅三医院呼吸内科，湖南长沙410013）

感染/并发症；咳嗽/治疗；咳嗽/诊断；感冒；成年人；综述

咳嗽是呼吸系统最常见的症状，许多患者在喷嚏、鼻塞、流涕、头痛、发热等普通感冒症状消失后，咳嗽仍持续且迁延不愈，一般表现为干咳或咳少许白色黏液痰，血象及胸部影像学无异常，临床上称之为感染后咳嗽（PIC）。现普遍认为PIC主要由病毒、细菌如百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等感染引起，病毒以鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、流行性感冒（流感）病毒、副流感病毒常见［1］。PIC病程一般3～8周，属亚急性咳嗽范畴，比占达40%～50%［2］。PIC具有自限性，一般不会直接引起患者死亡，但频繁持久的咳嗽常引起焦虑、失眠、困倦、声音嘶哑等，严重影响患者的工作、生活，因此患者诊治需求高。PIC发病机制目前尚未完全清楚，缺乏特异性临床症状，无客观检查指标，也无针对性治疗方法，主要为对症治疗。现就近年来PIC的发病机制、临床诊断及西医治疗现状作一综述。

1　PIC的发病机制

PIC是多因素综合作用的结果，已有研究显示，PIC与病原体感染后导致的气道广泛炎症、上/下呼吸道黏膜损伤、短暂的气道高反应（AHR）及咳嗽敏感性增高有关。呼吸道感染是咳嗽最常见的原因，成人上呼吸道PIC发病率为11%～25%［3］，在基层医疗中将近40%［4］，尤其在感染肺炎支原体或百日咳杆菌后，其发生率高达25%～50%［3］。PIC的发病机制具体如下。

1.1气道广泛炎症短暂的气道炎症是持续性咳嗽发展的核心［3］，这种炎症可以发生在肺内或肺外，当炎症涉及下呼吸道时，黏液及相关炎症因子分泌增多及排出受阻而引发咳嗽；而上气道炎症可通过直接刺激咳嗽感受器或分泌物经鼻腔及鼻旁窦排入下咽部及喉部时引起咳嗽［5］。气道黏液分泌、短暂的AHR及咳嗽受体的高敏状态致使咳嗽阈值下降与PIC发病机制直接相关，而炎症细胞的浸润与PIC的发生并无直接联系［6］。研究发现，在感染流感病毒的急性期，诱导痰与支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞比例均升高，病理检查显示为淋巴细胞性支气管炎的特征［7］。但在咳嗽迁延期，气道分泌物中淋巴细胞、中性粒细胞比例及IL-8等与健康人无差异［8］，而其诱导痰上清液、鼻灌洗液中多种神经肽类物质较健康人明显增高，且表达范围也有扩大［9］。因此可推测，炎症因子可能并非是导致持续病理性咳嗽的主要原因，而神经源性炎症在PIC中占重要地位。研究显示，未患有过敏性疾病的成人在感染鼻病毒后，其体内检测到5-脂氧合酶与5-脂氧合酶激活的蛋白表达水平均升高，二者均参与了白三烯的表达［10］；小鼠［11］和大鼠［12］在感染RSV后肺组织中白三烯的浓度也是升高的；患RSV支气管炎［13］儿童气道中白三烯的浓度同样有升高。半胱氨酰白三烯通过激活肺树突细胞［11］及增加炎性神经肽效应［12］而促进病毒诱导的气道炎症，呼吸道病毒也能通过提高γ-干扰素的产生使气道对白三烯的敏感性增加，从而增加白三烯表达［14］。另外，强大的Th2样细胞因子反应与炎症的严重程度有关，且会增加痰液清除病毒的时间［15］，百日咳PIC与Th2样细胞因子IL-3的产生有关［16］，同样IL-3也可上调白三烯受体的表达［17］，故以上推测白三烯受体拮抗剂可能对PIC有效。

1.2气道黏膜损伤与AHR气道黏膜覆盖于气管腔内表面，是抵御病原体、化学刺激物等的重要屏障，上皮细胞的完整性是确保呼吸系统正常行使生理功能的基础。对感染单纯性流感病毒A的患者行支气管活检，发现上皮细胞的大量脱落及基底膜暴露［3］。损伤后的气道上皮细胞分泌大量过氧自由基，通过广泛的交换反应引起附近组织出现蛋白变性、凋亡而诱发炎性反应的产生［18］。用臭氧破坏动物气道稳态后，测定气道阻力、IL-3等指标证实受损上皮存在AHR［19］。气道黏膜损伤引发AHR机制如下［20］：（1）气道屏障破坏后，血管通透性升高，炎症介质渗出增加；（2）气道纤毛摆动能力降低，刺激物易于沉积，进一步加重气道损伤；（3）气道上皮受损后，P物质（SP）、神经内肽酶、缓激肽等排出减少，大量聚集在气道，刺激平滑肌增生；（4）同时气道的正常收缩及舒张功能受损，咳嗽受体表达增加，使气道处于高敏状态。AHR持续时间与气道上皮受病原体感染损伤后的修复时间相关，且不同种类的病毒感染导致的修复时间不同。流感病毒A感染的患者上皮修复时间需5周左右［21］，而单纯病毒性上感引起的AHR恢复则需要7周［22］。

1.3气道咳嗽敏感性咳嗽严重程度与黏膜下感受器的分布及敏感性相关，咳嗽感受器的高敏状态是PIC发生的重要原因。呼吸道病原体引起上皮细胞损伤、脱落，使黏膜下感觉神经末梢（以无髓鞘C纤维为主）的暴露，同时神经末梢释放相关神经肽及递质，血管内皮通透性升高，气道黏膜充血肿胀，以上通过直接或间接地刺激咳嗽感受器，促动了咳嗽高敏性［23］。研究显示，PIC患者诱导痰上清液中降钙素基因相关肽（CGRP）、SP、神经肽类水平显著升高［24］。SP主要由黏膜下C纤维末梢释放，是神经源性炎症的重要介质［25］。另有研究显示，病毒感染也可通过引起神经末梢放大释放感觉冲动信号使咳嗽阈值下调，从而正常阈值以下的刺激便会使患者产生咳嗽反射［26］。咳嗽感受器可被多种物理及化学激动剂活化，如对香烟烟雾、臭氧、柠檬酸、辣椒素等多种刺激高度敏感［27］。且咳嗽敏感性存在显著个体差异，有研究通过辣椒素及柠檬酸咳嗽激发试验发现女性的咳嗽阈值较男性低，而在年龄方面却无显著差别［28］。但Nieto等［29］及陈如冲等［30］报道，咳嗽敏感性在性别间差异不大，而就门诊就诊情况发现，女性比男性就诊率偏高，可能是剧烈咳嗽更易导致女性尿失禁等对生活质量的影响大于男性的缘故［31］，由于结论的不一致，最终还需进一步研究。

2　PIC的临床诊断

2.1PIC的临床特点［3，32］PIC通常表现为以持续性干咳或咳少量白色黏液痰为主要症状，持续3～8周可自行改善，部分患者可迁延8周以上，呈阵发性发作，遇冷空气、运动、烟雾、刺激性气体可加剧，伴咽喉异物感，表现为“感觉过敏”。

2.2PIC的诊断标准PIC虽是亚急性咳嗽最常见的原因，但无特异性病症可循，因此属于排他性诊断。诊断标准具体如下［32-33］：（1）非吸烟者；（2）起病初多有鼻塞、喷嚏、咽痒、咳嗽等上感症状；（3）上感急性期过后，咳嗽仍迁延3～8周，甚至更长，但不超过3个月；（4）肺部体查无异常，血象及胸部影像学等无异常；（5）用力肺活量、用力呼气量占用力肺活量比值正常，支气管激发试验阴性；（6）诱导痰中嗜酸性粒细胞正常；（7）既往无慢性呼吸系统疾病、无过敏性及特应性疾病；（8）排除咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎等引起的亚急性咳嗽。长期频繁咳嗽可并发呼吸、心血管、消化、骨骼肌、中枢神经、泌尿道等系统疾病［34］，针对咳嗽状况现已制定出了主观和客观2种方法评估，主观方法有咳嗽严重程度评分、视觉模拟评分（VAS）、咳嗽特异性生活质量问卷［目前常用莱切斯特咳嗽生命质量问卷（LCQ）］及咳嗽日记，客观方法有咳嗽检测仪（以莱斯特咳嗽监视常见）、咳嗽敏感试验（普遍见于辣椒素咳嗽敏感试验）等。

3　PIC的治疗

PIC虽具有自愈倾向，但长期频繁咳嗽加重了患者的身心负担及医疗资源的浪费。同时不恰当的用药，不仅延误患者病情，且药物不良反应还对患者健康更是进一步打击。研究显示，PIC对患者生活质量的影响较慢性［35］或急性咳嗽［36］更严重。目前临床上尚缺乏针对PIC的特异性治疗，以对症治疗为主，抗组胺药、减充血剂为首选，必要时加用中枢性镇咳药，其次有口服或吸入激素治疗，近年来也有研究显示，白三烯受体拮抗剂对PIC可能有效，现将PIC西医治疗综述如下。

3.1抗组胺药、减充血剂及镇咳药第一代抗组胺药为反向激动剂，通过下调受体使部分活化受体转为无活化状态［37］，且易透过血脑屏障，竞争性拮抗H1受体达到中枢性镇咳及抗胆碱能效应，代表药物如马来酸氯苯那敏和酮替芬可有效减轻上呼吸道咳嗽症状。国内也有研究显示，第二代抗组胺药异丙嗪可减轻气道炎症阻断AHR形成，对PIC效果好［38］。减充血剂属拟交感神经胺类，可直接作用于鼻黏膜毛细血管α受体，产生血管收缩作用、减少血流量，抗组胺剂联合减充血剂有助于减轻前者的镇静作用。有报道显示，慢性咳嗽患者服用抗组胺和减充血剂后，55%以上的患者咳嗽症状显著改善［39］。中国、欧美等指南均推荐，普通感冒咳嗽应选用H1抗组胺药及减充血剂，严重时可加用镇咳药。WHO推荐非依赖性中枢镇咳药右美沙芬，其镇咳效果与可待因相同，但无镇静和催眠作用，也无成瘾性，已成为一种可取代可待因临床疗效确切的经典止咳药，目前已成为临床上复方镇咳类药物的常见成分。美敏伪麻作为含有氯苯那敏、右美沙芬、伪麻黄碱三大成分的复方制剂，可明显改善PIC［40］。另外，周新等［41］一项前瞻性、多中心研究发现复方甲氧那明治疗PIC疗效显著。

3.2糖皮质激素糖皮质激素主要通过抑制嗜酸性粒细胞因子的合成发挥抗炎、减轻AHR。有研究显示，糖皮质激素对治疗衣原体感染的动物有效［42］，但尚未经临床试验证实。国外研究发现，早晨服用泼尼松30～40mg/d，疗程2～3周，对顽固性PIC效果显著［43］。而对一般治疗无效的PIC，我国指南建议给予更小剂量泼尼松（或其他等剂量激素）12～20 mg，口服3～7 d［44］。另有研究吸入布地奈德，每次400 μg，每天2次，治疗PIC，患者的咳嗽状况、生活质量明显改善［45］。

3.3白三烯受体拮抗剂相关机制研究已显示，白三烯在PIC的发病中起重要作用。孟鲁司特属白三烯-1受体拮抗剂，对改善咳嗽症状及预防哮喘患者运动后诱发的支气管收缩有效［46］。国内多项临床对照试验均表明，孟鲁司特对PIC疗效好、安全性高。且通过门诊治疗情况发现孟鲁司特对PIC患者咳嗽症状确实有改善。另有研究发现，扎鲁司特也可显著降低气道咳嗽敏感性并改善咳嗽评分［47］。但Wang等［48］发表在《Lancet》呼吸医学杂志上的一篇随机双盲安慰剂对照临床研究显示，孟鲁司特对PIC患者的咳嗽症状、生活质量改善情况与安慰剂组比较均无显著差异，提示孟鲁司特对治疗PIC无效。因此，基于孟鲁司特在PIC治疗上的未确定，还需进一步探究。

3.4异丙托溴铵异丙托溴铵是高选择性的强效抗胆碱药，雾化吸入后可增加气道cAMP/cGMP，舒张平滑肌、降低气道分泌。有研究发现，吸入异丙托溴铵可减少低渗盐水诱导的健康人及哮喘患者的咳嗽症状并减少痰液排出［49］，药物仅局限作用于肺而非全身，且其良好的脂溶性可减少气道黏膜吸收、降低对神经中枢的影响，安全性高。美国胸科医师协会（ACCP）指南推荐对剧烈咳嗽的患者可吸入异丙托溴铵。Holmes等［50］研究发现，病毒PIC的非吸烟者经吸入异丙托溴铵320 μg/d治疗后，多数患者咳嗽明显改善。国内研究也表明，异丙托溴铵可抑制咳嗽发生［51］，异丙托溴铵联合布地奈德对上呼吸道PIC临床疗效显著［52］。

3.5抗菌药物PIC发生在感冒急性症状消退后，无细菌感染依据存在，因而对一般PIC不推荐使用抗菌药物。但若考虑肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌等非典型病原体感染，应及时给予大环内酯类抗生素治疗［3］。据咳嗽指南，百日咳杆菌感染可予红霉素40～50 mg/（kg·d），分次服药，每天最大剂量不超过2 g，疗程为2周［53］。近年来相比红霉素不良反应小而疗效相似的新型大环内酯类，如阿奇霉素及克拉霉素临床应用已逐渐增多。国内专家共识指出肺炎支原体感染可考虑大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类（米诺环素及多西环素）等抗菌药物［54］。但随着大环内酯类的应用，耐药菌株逐渐增加［55］，对此，如对大环内酯类无效的成人患者，建议应用喹诺酮类或四环素类抗菌药物［56］。另外，体外研究新喹诺酮类也显示出对百日咳效果好，但尚未经临床试验证实。

综上所述，PIC发病率高，而有些医生临床认识普遍不足，缺乏统一标准化的诊断与治疗，导致临床治疗上的一些混乱，尤其因易被误诊为支气管炎或其他呼吸道感染性疾病，导致抗菌药物的滥用，给患者自身及社会均造成了不良影响，应引起临床医生的关注。近年来，关于PIC的研究已取得了可观成效。但就已有的研究成果发现，PIC仍存在如性别、年龄因素、咳嗽敏感性及诊疗方面等许多困惑。因此，对PIC的认识和规范化管理任重而道远。

［1］Miyashita N，Fukano H，Yoshida K，et al.Chlamydia pneumoniae infection in adult patients with persistent cough［J］.J Med Microbiol，2003，52（Pt 3）：265-269.

［2］Irwin RS，Madison JM.The diagnosis and treatment of cough［J］.N Engl J Med，2000，343（23）：1715-1721.

［3］Braman SS.Postinfectious cough：ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129（1 Suppl）：S138-146.

［4］Ryan NM，Vertigan AE，Ferguson J，et al.Clinical and physiological features of postinfectious chronic cough associated with H1N1 infection［J］. Respir Med，2012，106（1）：138-144.

［5］Grant CC.Postinfectious cough and pertussis in primary care［J］.Lancet Respir Med，2014，2（1）：2-3.

［6］Ye XM，Zhong NS，Liu CL，et al.A guinea pig model of respiratory syncytial virus infection for cough and its neurogenic inflammatory mechanism［J］.Zhonghua Yi XueZa Zhi，2011，91（24）：1708-1712.

［7］Walsh JJ，Dietlein LF，Low FN，et al.Bronchotracheal response in human influenza：type A，Asian strain，as studied by light and electron microscopic examination of bronchoscopic biopsies［J］.Arch Intern Med，1961，108 （3）：376-388.

［8］Toffan A，Bonci M，BanoL，et al.Diagnostic and clinical observation on the infectious bronchitis virus strain Q1 in Italy［J］.Vet Ital，2013，49（4）：347-355.

［9］Cho YS，Park SY，Lee CK，et al.Elevated substance Plevels in nasal lavage fluids from patients with chronic nonproductive cough and increased cough sensitivity to inhaled capsaicin［J］.J Allergy Clin Immunol，2003，112（4）：695-701.

［10］Seymour ML，Gilby N，Bardin PG，et al.Rhinovirus infection increases 5-lipoxygenase and cyclooxygenase-2 in bronchial biopsy specimens from nonatopic subjects［J］.J Infect Dis，2002，185（4）：540-544.

［11］Matsuse H，Hirose H，Tsuchida T，et al.Effects of respiratory syncytial virus infection on dendritic cells and cysteinyl leukotrienes in lung tissues of amurine model of asthma［J］.Allergol Int，2007，56（2）：165-169.

［12］Wedde-Beer K，Hu C，Rodriguez MM，et al.Leukotrienes mediate neurogenic inflammation in lungs of young rats infected with respiratory syncytial virus［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2002，282（5）：L1143-1150.

［13］Kim CK，Koh JY，Han TH，et al.Increased levels of BAL cysteinyl leukotrienesinacute［corrected］RSV bronchiolitis［J］.Acta Paediatr，2006，95（4）：479-485.

［14］Amrani Y，Moore PE，Hoffman R，et al.Interferon-gamma modulates cysteinyl leukotriene receptor-1 expression and function in human airway myocytes［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164（11）：2098-2101.

［15］Gern JE，Vrtis R，Grindle KA，et al.Relationship of upper and lower airway cytokines to outcome of experimental rhinovirus infection［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，162（6）：2226-2231.

［16］Vandebriel RJ，Gremmer ER，Vermeulen JP，et al.Lung pathology and immediate hypersensitivity in a mouse model after vaccination with pertussis vaccines and challenge with Bordetella pertussis［J］.Vaccine，2007，25（12）：2346-2360.

［17］Thivierge M，Stanková J，Rola-Pleszczynski M.IL-13 and IL-4 up-regulate cysteinyl leukotriene 1 receptor expression in human monocytes and macrophages［J］.J Immunol，2001，167（5）：2855-2860.

［18］Rahman I，MacNee W.Oxidative stress and regulation of glutathione in lung inflammation［J］.Eur Respir J，2000，16（3）：534-554.

［19］任雁宏，秦晓群，管茶香，等.气道高反应中血管活性肠肽及受体的时空分布［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（4）：224-228.

［20］Cocks TM，Fong B，Chow JM，et al.A protective role for protease-activated receptors in the airways［J］.Nature，1999，398（6723）：156-160.

［21］Little JW，Hall WJ，Douglas RG Jr，et al.Airway hyperreactivity and peripheral airway dysfunction in influenza a infection［J］.Am Rev Respir Dis，1978，118（2）：295-303.

［22］Empey DW，Laitinen LA，Jacobs L，et al.Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection［J］.Am Rev Respir Dis，1976，113（2）：131-139.

［23］Lee LY，Shuei Lin Y，Gu Q，et al.Functional morphology and physiological properties of bronchopulmonary C-fiber afferents［J］.Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol，2003，270（1）：17-24.

［24］陈如冲，刘春丽，罗炜，等.感冒后咳嗽咳嗽敏感性及气道神经源性炎症改变［J］.中国实用内科杂志，2007，27（9）：674-676.

［25］O′Connor TM，O′Connell J，O′Brien DI，et al.The role of substance P in inflammatory disease［J］.J Cell Physiol，2004，201（2）：167-180.

［26］Quinn JP，Kipar A，Hughes DJ，et al.Altered host response to murine gammaherpesvirus 68 infection in mice lacking the tachykinin 1 gene and the receptor for substance P［J］.Neuropeptides，2011，45（1）：49-53.

［27］Lee LY.Respiratory sensations evoked by activation of bronchopulmonary C-fibers［J］.Respir Physiol Neurobiol，2009，167（1）：26-35.

［28］Fujimura M，Sakamoto S，Kamio Y，et al.Sex difference in the inhaled tartaric acid cough threshold in non-atopic healthy subjects［J］.Thorax，1990，45（8）：633-634.

［29］Nieto L，de Diego A，Perpiñá M，et al.Cough reflex testing with inhaled capsaicin in the study of chronic cough［J］.Respir Med，2003，97（4）：393-400.

［30］陈如冲，罗炜，刘春丽，等.国人辣椒素咳嗽敏感性正常参考值初探［J］.国际呼吸杂志，2013，33（17）：1334-1337.

［31］French CT，Fletcher KE，Irw in RS.Gender differences in health-related quality of life in patients com plaining of chronic cough［J］.Chest，2004，125（125）：482-488.

［32］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407-413.

［33］赖克方，陈如冲，刘春丽，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（2）：96-99.

［34］Irwin RS.Complications of cough：ACCP evidence-based clinical pratice guidelines［J］.Chest，2006，129（1 Suppl）：S54-58.

［35］Raj AA，Pavord DI，Birring SS.Clinical cough IV：what is the minimal important difference for the Leicester Cough Questionnaire？［J］.Handb Exp Pharmacol，2009（187）：311-320.

［36］Yousaf N，Lee KK，Jayaraman B，et al.The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire（LCQ-acute）［J］.Cough，2011，7（1）：4.

［37］Leurs R，Church MK，Taglialatela M.H1-antihistamines：inverseagonism，anti-inflammatory actions and cardiac effects［J］.Clin Exp Allergy，2002，32（4）：489-498.

［38］刘莲凤.非那根对改善上呼吸道感染后咳嗽症状的作用［J］.实用临床医学：江西，2006，7（12）：63-64.

［39］Pratter MR，Bartter T，Akers S，et al.An algorithmic approach to chronic cough［J］.Ann Intern Med，1993，119（10）：977-983.

［40］中国医师协会呼吸医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识［J］.中华内科杂志，2012，5（4）：330-333.

［41］周新，包婺平，瞿介明，等.方甲氧那明治疗感染后咳嗽的有效性和安全性多中心临床研究［J］.中华哮喘杂志，2011，5（6）：407-411.

［42］Chu HW，Campbell JA，Rino JG，et al.Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae，inflammation，and bronchial hyperresponsiveness inlungs of mice［J］.J Infect Dis，2004，189（6）：1119-1127.

［43］Poe RH，Harder RV，Israel RH，et al.Chronic persistent cough：experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol［J］. Chest，1989，95（4）：723-728.

［44］Yalcin E，Doru D，Halilolu M，et al.Postinfectiousbronchiolitisobliterans in children：clinical and radiological profile and prognostic factors［J］.Respiration，2003，70（4）：371-375.

［45］Brightling CE，Ward R，Wardlaw AJ，et al.Airway inflammation，airwayresponsiveness and cough before and after inhaled budesonide in patients with eosinophilicbronchitis［J］.Eur Respir J，2000，15（4）：682-686.

［46］Peroni DG，Pescollderungg L，Sandri M，et al.Time-effect of montelukast on protection against exercise-induced bronchoconstriction［J］.Respir Med，2011，105（12）：1790-1797.

［47］Dicpinigaitis PV，Dobkin JB，Reichel J.Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma［J］. J Asthma，2002，39（4）：291-297.

［48］Wang K，Birring SS，Taylor K，et al.Montelukast for postinfectious cough in adults：a double-blind randomised placebo-controlled trial［J］.LancetRespir Med，2014，2（1）：35-43.

［49］Bennett WD，Chapman WF，Mascarella JM.The acute effect of ipratropium bromide bronchodilator therapy on cough clearance in COPD［J］.Chest，1993，103（2）：488-495.

［50］Holmes PW，Barter CE，Pierce RJ.Chronic persistent cough：use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection［J］.Respir Med，1992，86（5）：425-429.

［51］蒋萍.爱全乐治疗感染后咳嗽40例治疗观察［J］.临床肺科杂志，2008，13（4）：507-508.

［52］唐兆盈.联用异丙托溴铵和布地奈德治疗上呼吸道感染后慢性咳嗽的效果观察［J］.当代医药论丛，2015，13（20）：150-151.

［53］From the Centers for Disease Control and Prevention.Recommended childhood immunization schedule：United States，2000［J］.JAMA，2000，283（7）：876-878.

［54］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［55］Saraya T，Kurai D，Nakagaki K，et al.Novel aspects on the pathogenesis of Myeoplasmapneumoniae pneumonia and therapeuticim-plications［J］. Front Microbiol，2014，5：410.

［56］中华医学会呼吸病学分会感染学组.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33（9）：643-645.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.022

A

1009-5519（2016）14-2178-05

△，E-mail：944214856@qq.com。

（2016-01-30

2016-03-01）