腹腔镜治疗胆囊结石的护理

杨　英（重庆市第十三人民医院400053）

腹腔镜治疗胆囊结石的护理

杨英（重庆市第十三人民医院400053）

【提要】探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石的术后护理方法，总结护理对策，为不断改进临床护理手段提供依据。选取该院2015年3月1日至2016年2月28日接受LC的100例胆囊结石患者，进行心理护理、饮食护理、术前指导、术后护理和出院宣教等综合护理。结果仅10例患者术后出现不同程度的恶心、呕吐症状，3例发生尿潴留，术后未发生胆漏和腹腔出血等严重并发症，出院平均时间为3 d。因此，对LC治疗胆囊结石的患者进行合理术前指导，能促进手术顺利进行，以及不断更新的术后护理措施对减少术后并发症，促进患者康复，缩短住院疗程有重要作用。

腹腔镜，胆囊切除术；胆囊结石病；手术后医护；手术前护理

胆囊位于右下腹肝脏后方，有浓缩和储存胆汁的作用。随着人们生活水平的提高，过多摄入高脂肪、高胆固醇饮食，工作繁忙三餐饮食不规律，以及细菌感染等因素，胆囊结石逐渐成为外科常见病和多发病，且常伴随胆囊炎同时发作。因此，胆囊结石伴急、慢性胆囊炎的外科手术治疗在肝胆外科中占有的地位也越来越重要。由于微创腹腔镜胆囊切除术（LC）具有切口小、创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短、腹部无明显瘢痕等优点，已成为临床的首选术式，因此探讨腹腔镜微创术后的护理，更新护理措施，减少术后并发症，提高患者满意度尤为重要。现将本院100例LC术后患者的护理措施及效果总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取本院2015年3月1日至2016年2月28日接受LC的100例患者，男女各50例，其中体型偏胖50例，体型适中及偏瘦50例。

1.2手术方法建立人工气腹术，在腹部打3～4个3～10 mm小孔，分别按要求置入腹腔镜、电凝钳、电凝剪，腹腔镜连接监控电视屏，用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10 mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，在电视屏清楚的显示下完成胆囊与肝脏分离、摘除胆囊操作。据术中出血情况选择是否留置腹腔引流管，创面予医用无菌敷贴封闭，无须缝合及拆线。

1.3治疗及转归3例肥胖患者因胆囊与周围组织粘连严重，中途转为开腹手术、胆总管切开取石术，其余均顺利施行微创手术。10例患者术后出现不同程度的恶心、呕吐等症状，经过对症治疗后该症状均很快缓解。3例发生尿潴留，术后未发生胆漏和腹腔出血等严重并发症。微创术后清醒者6 h就可自行轻松下床活动，平均1 d可排气，普遍反映疼痛轻、能耐受、无须止痛药；术后静脉应用一线抗生素3 d即出院，腹部切口小，瘢痕小，效果满意。

2　护　理

2.1术前护理

2.1.1心理护理。术前仔细查看患者的病例，并与患者交流，了解患者的基本情况，对患者的心理状态进行评估，给予针对性护理干预。向患者讲解病情、麻醉、手术情况等。告知患者腹腔镜手术的优点及患者在术前需要注意的事项，术中、术后配合事项，介绍手术医生的精湛技术，列举众多成功的病例以缓解患者的紧张、焦虑情绪，减轻其心理负担，体现以患者为中心的整体护理理念［1］。

2.1.2术前检查。做好各种术前检查，如血常规、凝血时间、肝功能、心电图、胸部X线片、血型、乙型肝炎、丙型肝炎抗原抗体等，特别是腹部B超，是目前诊断胆囊结石比较准确且经济的检查手段，对了解结石所在的部位及有无手术禁忌证等有很大价值。

2.1.3术前准备

2.1.3.1病情观察。常规测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者有无腹痛、发热、皮肤黄染等情况，女性患者注意月经情况。

2.1.3.2脐部清洁由于腹腔镜手术在脐部四周切开3～4个小口，该部位容易积累污垢，为避免从脐眼处污染腹腔发生感染，肚脐清洁显得尤为重要。指导患者用清水清洗脐部污垢，注意避免使用传统松节油清洗方式，以免刺激皮肤，造成部分患者过敏，从而影响手术效果。

2.1.3.3备皮。传统方法是用备皮刀剃除自乳头连线至耻骨联合，两侧至腋后线的毛发，而新型备皮法是不再剃除该备皮区毛发，而采用术前以2%葡萄糖氯己定皮肤消毒液消毒该区域皮肤即可，避免了因剃除毛发引起备皮区肉眼看不见的皮肤损伤的可能，减少了术后感染的可能性，也避免了因女性护士给男性患者剃除会阴部毛发引发的彼此尴尬。

2.1.3.4肠道准备。术前12 h禁食、6 h禁饮，以免术中呕吐物误吸引起吸入性肺炎。

2.2术后护理

2.2.1术后体位全身麻醉，术后一般取去枕平卧位，头偏向一侧，清醒者6 h后改为半卧位，以减轻患者腹部张力，有利于伤口恢复。对身体状况好、切口疼痛感轻的患者离床活动时间可由术后24 h改为术后6 h即起床活动，既可减轻因长时间卧床引起的肢体酸痛，又能促进肠蠕动及胃肠功能恢复，防止肠粘连，同时胃肠功能恢复也利于患者早期进食，早期供给机体营养，促进伤口恢复。

2.2.2密切观察病情变化，注重伤口护理术后当天予持续低流量吸氧，每半小时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度；注意观察腹部症状和体征，有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征及血压下降、体温升高等现象［2］；观察切口敷料是否存在渗血、渗液及有无胆汁外渗，敷料是否脱落；观察患者的皮肤黄染及肠胃蠕动情况，是否出现排气、腹胀等现象，发现异常情况及时报告医生处理。

2.2.3管道护理对于估计可能出血量较多、担心胆漏者根据需要留置腹腔引流管等。将引流管接引流袋妥善固定于床边，保持管道通畅，防止引流管扭曲、受压、折叠，翻身、活动时注意勿牵扯到管道以防脱落［3］。观察引流液的颜色、量、性状等变化，若颜色鲜红且量较多，提示腹腔出血的可能；若引流液呈黄褐色且量较多，提示胆漏的可能，应及时通知医生对症处理。如24 h引流量小于5 mL，次日即可拔管，无须等到第3天才拔管，以减轻因下床活动时牵扯到留置管道引起的疼痛，增加患者舒适感。

2.2.4饮食指导

2.2.4.1传统方法是手术当天禁食，待次日排气后才能进食清淡流质饮食；现在推行的观念认为，因腹腔镜在整个手术过程中，对腹腔内脏干扰很小，故手术当天如无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，无论肠道是否排气，均可于术后6 h开始进食少量温开水、米汤等流质饮食，次日可进食蛋花、蒸鸡蛋等半流质食物，以尽早供给机体营养，促进伤口恢复［4］；若有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，进食可适当延迟，手术当天禁食，禁食期间做好口腔护理。待肛门排气后指导患者开始进食少量流质饮食，逐步过渡到半流质、正常饮食。注意少食多餐。

2.2.4.2适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动，保持排便通畅；注意忌食甜食、土豆等产气食物，以免引起肠胀气［5］。多食用瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等优质蛋白、低脂肪、高维生素、易消化的食物，以利于伤口恢复及消化吸收［6］。

2.2.4.3适量饮水，以降低胆汁黏度并逐渐排出体外，减少因胆汁刺激肠道引起腹泻的机会。

2.2.5并发症护理

2.2.5.1疼痛是胆结石患者行LC术后较易出现的并发症。腹腔镜切口小，创伤小，疼痛轻，一般患者都能耐受，可让患者听音乐放松或转移注意力以缓解疼痛［7］，对部分耐受差、疼痛难忍的患者，遵医嘱予以止痛剂。术后肩痛是由于残留于腹腔内的CO2积聚在膈下间隙刺激膈神经所致，及时吸氧，适当延长吸氧时间，可以加速CO2排出，缓解肩痛［8］。咽喉部疼痛是由于全身麻醉时气管插管刺激咽喉部引起喉头水肿所致，及时予以雾化吸入，可以缓解咽喉疼痛或咽痒咳嗽牵扯伤口引起疼痛［9］。

2.2.5.2腹腔出血一般是术后伤口胆囊动脉钛夹滑脱，电凝坏死组织脱落所致，多发生在术后6～10h，术后禁止患者大幅度运动，防止剧烈咳嗽、喷嚏等使腹内压急剧增加致伤口裂开［10］。观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压、心率变化，注意伤口敷料是否被血性液体浸湿，引流液是否在短时间内快速增加较多的血性液体，并询问是否有腹胀、腹痛情况，从而确认是否出现腹腔出血，若出现该情况，立即通知医生进行紧急处理并做好患者心理护理。

2.2.5.3尿潴留。对排尿困难者，可以轻轻按摩下腹部，或温热水热敷下腹部，或听流水声诱导排尿，上述方法无效则予以导尿。

2.2.5.4胆漏。发生胆漏的常见原因是术中损伤胆管未及时发现或结扎不牢，胆囊管钛夹滑脱所致。术后应严密观察引流液的量、性质、颜色变化，若墨绿色引流液突然大量增加，患者体温升高，出现持续性的腹痛，甚至伴腹膜刺激征，则考虑胆漏的可能，立即报告医生处理，同时做好患者心理护理，嘱卧床休息3～5 d，保持引流通畅，避免剧烈运动。

2.2.5.5恶心呕吐是LC术后常见并发症，与麻醉药物及人工气腹时大量灌注CO2影响胃肠道有关。呕吐时嘱患者头偏向一侧，以防误吸引起吸入性肺炎，予心理护理同时按压或针刺足三里以止吐，若效果不明显则报告医生对症治疗。

2.3出院指导

2.3.1生活指导起居有规律，劳逸结合，保持心情愉快，1周后可以正常工作。术后1个月内，避免提2.5 kg以上的物品，以防增加腹内压，影响伤口恢复。

2.3.2饮食指导近期宜选择优质蛋白、高维生素、低脂肪、富含粗纤维清淡饮食，如：瘦肉、糙米、蔬菜、海藻等，具有减少血液中胆固醇的功能以预防胆管结石形成；忌食高胆固醇、高脂肪饮食，如动物内脏、猪脑等，忌暴饮暴食，宜少食多餐，1个月后恢复正常饮食。

2.3.3自我病情观察由于胆汁刺激肠道，可能有轻微腹泻现象，1～2个月后可以自然痊愈。注意保持切口清洁干燥，若有腹痛、黄疸、消化不良、切口红肿等情况及时就诊。

2.3.4定期复查出院后6个月来院复查，门诊随访。

综上所述，LC手术具有创伤小，术后疼痛轻，一般患者术后不再需要止痛药物和昂贵的抗生素，且术后恢复快、腹部不留明显瘢痕、较少发生肠粘连等不良并发症等优点。通过对术前、术后护理措施的不断改进，在病情允许范围内科学指导患者早进食、早活动、早拔管，能明显地增强机体自身防御能力，降低肠粘连等术后并发症发生率，提高患者舒适度。术前备皮方式的改进能有效保护皮肤黏膜屏障，减少人为操作对机体造成不必要的损伤；建立良好护患关系，进行有效的医患沟通，能增强患者对术后治疗、护理的依从性，从而更有利于观察真实病情，减轻患者术后疼痛，提升手术治疗效果，有效促进患者康复，值得医务工作者在临床广泛应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.050

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1009-5519（2016）14-2240-03

（2016-04-18）