椎间盘镜围手术期护理新进展

左琼华

四川省三台县人民医院 621100

椎间盘镜围手术期护理新进展

左琼华

四川省三台县人民医院 621100

椎间盘围手术期护理的重点在于减轻手术带来的应激，降低便秘、下肢静脉血栓形成等并发症发生风险，近年来快速康复理念、术前心理护理、术后康复训练等越看越受到重视。

椎间盘镜；围手术期；护理

椎间盘镜术已有近二十余年的历史，创伤小、恢复速度快、疗效好，技术基本成熟，成为治疗椎间盘突出症的主要方法，近年来适应证不断扩大，不仅可开展椎间盘髓核摘除，还可进行椎管狭窄减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定,用于颈椎病、脊柱骨折治疗[1]。椎间盘镜手术也存在相关并发症，疼痛最为常见，同时尚无充分的证据显示，其可完成根治下腰痛，不具有根治效果，术后还需要康复治疗[2]。本次研究试就椎间盘镜手术围手术期护理进展进行概述。

1 术前护理

椎间盘镜手术的适应证基本成熟，但也有一定的风险，手术不可避免可能增加患者应激水平，充分的术前准备非常必要。

1.1 术前心理心理

心理护理已成为手术前的必要的护理工作，大量循证研究证实，术前护理可降低心率、血压等水平，降低肾上腺素等应激指标水平，稳定呼吸循环，改善麻醉质量。术前心理护理的方法主要包括认识-行为干预、一对一访谈、焦点访谈法、家庭式护理、家属陪伴、深呼吸法、肌肉控制法等。心理护理的时间应安排在手术准备前，有报道显示手术患者在手术准备前焦虑、恐惧的情绪达到高峰。心理护理可由护士、患者亲友、医师完成，答疑解惑，就患者担心的麻醉、手术安全问题进行宣教，可有效控制患者的心理应激。在术前指导患者深呼吸，或在音乐的配合下进行间歇性肌肉放松，可缓解焦虑等不适。有报道显示，负氧离子在减轻患者抑郁、焦虑方面有一定的价值，但尚未被应用临床。术前理想的睡眠质量，对于术中呼吸紊乱的预防也也有积极意义。

1.2 快速康复护理干预

近年来，快速康复理论越来越受到医院推崇，特别是对于那些微创手术而言，创伤小、住院时间短，患者生理状态较好，为早期康复措施落实奠定了基础。椎间盘镜主要治疗腰椎间盘突出，患者多见中青年人，生理状态较好。快速康复理论在术前的应用主要内容为减少不必要的术前准备，包括：①不口服抗生素，避免出现肠道菌群紊乱，椎间盘镜术后感染风险极低，多为清洁手术，现有资料证实术前应用抗生素清洁手术患者并不能从中获益；②对于肠道准备，不推荐长时间的禁水食，尽量避免机械性肠道准备，可在术前数日前，便口服复方聚乙二醇电解质散2000ml，或开始进入流食，改善肠道功能状态，在术前夜睡前2h可口服葡萄糖500ml（糖尿病、糖代谢紊乱者除），可少量进入无渣饮食，禁食不长于6h，禁水不长于2h。快速护理干预许多干预内容并不成熟，缺乏大样本、多中心研究证实，干预的措施有效性、安全性、适应证与禁忌症也不明确，限制了其应用。

1.3 术前训练

椎间盘镜术后卧床时间可长可短，骨折患者卧床时间往往较长，术前训练是非常必要的。训练的内容主要为康复训练、床上大小便等，康复训练越来越细致化规范化。心理训练是否有必要尚有待商榷，但对患者进行适当心理训练，以提高患者的成熟心理防御能力，提高自适应能力，减轻手术、术后卧床等导致的不适，有助于控制心理应激水平，对于康复具有积极意义。

2 术后护理

2.1 疼痛管理

疼痛是椎间盘镜术后常见并发症，也是护理的重点。疼痛主要与切口刺激、卧床时间较长引起肌肉牵拉等因素有关。准确评估疼痛水平，是开展疼痛管理的前提，疼痛评估的内容包括疼痛程度、疼痛性质、疼痛部位、发生与持续时间，严重程度评分方法主要包括口述评分法、Wong-Bake面部表情法、视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）、数字疼痛分级法（NRS）等，椎间盘镜术后患者清醒早，均为成年人，采用 VAS评分法、口述法可满足需要。术后1-3日是椎间盘镜手术疼痛的高峰时期。椎间盘镜手术还可见慢性疼痛，多见于疗效欠佳者，慢性疼痛与糖尿病等因素有关。基本的疼痛预防策略主要包括：①间断卧位管理，术后患者一般采用俯卧位，体位微调，腰部制动，换卧位后半坐位、卧位交替使用，可减轻疼痛，同时利于炎症吸收；②疼痛宣教，可提高患者耐痛阈，药物应用依从性，教育的内容主要为疼痛的概念、非药物控制方法，包括情绪转移、穴位按摩；③房间温度控制在26～28°，控制噪音等刺激因素，均有助于提高耐痛阈；④及早拔管、正确深呼与咳嗽、早期下床活动等都有助于缓解疼痛；⑤合理用药，口服药物，必要时采用自控方法镇痛、经皮穴位电刺激减轻疼痛，。红外照射、微波照射等也有助于减轻水肿，缓解疼痛，但缺乏循证证据；⑥控制吸烟、饮酒、血糖，有助于降低慢性疼痛风险[2]。

2.2 其他并发症预防

2.2.1 手术技术相关并发症

主要包括硬脊膜撕裂、血管损伤与血肿、感染、解压不完全或突出、消融不彻底等，这些并发症发生与病情、医师手术技术水平有关。护理的关键在于术后做好病情监护，及早发现，通知医师处置，对症护理，遵医嘱给予抗感染、消肿、镇痛药物。

2.2.2 可预防并发症

主要为消化道功能障碍、肺功能减退、下肢静脉血栓形成等。

针对便秘，主要预防措施包括个体化高质量的肠道准备、口服微生态制剂、腹部的防寒保暖、及早恢复进食、食谱管理、补充肠道益生菌、饮用蜂蜜水、早期康复训练、卧位管理、减少吞气、穴位按摩、及早补钾、合理用药等[4]。

针对肺功能减退，主要针对卧位时间较长的患者，需加强呼吸道管理、肺部物理康复训练，应用手法排痰、振动排痰、雾化吸入等方法，改善通气状态，安排腹式呼吸[5]。对于俯卧位患者，需准确的评估俯卧位通气的适应证、禁忌症，做好血流动力学指标、血氧指标、皮肤营养状态评估，预防相关并发症。做好眼、面、鼻、下颌、双侧肩部、双肘关节、膝关节髌骨、足趾等处保护，男性易出现生殖器损伤，可使用保护套。俯卧位还易出现血流动力学改变，做好体位更换配合，及时调整，合理安排不同卧位的时间。

针对下肢静脉血栓形成，基本的预防策略为：①遵医嘱，给予肝素、维生素K拮抗剂、低分子肝素等药物预防，做好不良反应的观察，配合消肿药物、镇痛药物、降血脂与降糖药物辅助治疗药物；②抬高患肢，利于静脉回流，前3日开展下肢功能训练，按摩小腿腓肠肌、比目鱼肌也非常必要；③加强生活管理，避免食用可能影响抗凝药物效果、促凝的食物，穿宽松衣物，注意防寒保暖，可食瘦肉汤，多食乌鸡等活血化瘀食物，多饮水，戒烟酒；④合理应用预防护具，包括充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵等。

2.3 康复训练

除以上预防下肢深静脉血栓、肺功能减退等并发症的康复训练外，还需针对原发病开展康复训练，以常见的椎间盘突出为例，术后及早进行仰卧位直腿抬高训练、踝关节背伸屈曲训练，待逐渐恢复后，可进行五点支撑法训练、飞燕式训练，坚持适量、循序渐进的原则。近年来，关于脊柱病变特别是腰椎间盘突出症的病因学研究越来越深入，对于脊柱病变，力学稳定性具有重要意义，椎间突出症发生、进展便与脊柱力学状态失衡，引起椎间盘营养障碍、代谢障碍，引起无菌炎症、硬膜囊水肿等一系列病变。脊柱力学稳定性来源主要可分为内部、外部两个部分，腰部核心肌是由围绕全身脊柱、四肢的肌肉组成，可以稳定脊柱、骨盆、关节的活动，开展核心稳定性训练，通过训练增强腰部周围肌力，有助于增加腰椎力学稳定性，进而增进疗效。大量研究证实，采用核心稳定性训练后，脊柱病变患者VAS、ODI显著显著，配合手术，可有效预防疼痛等症状复发[7]。有选择性的进行肌群训练越来越受到重视，腰部训练越来越规范化、科学化、具体化[7-8]。除肌群训练外，有氧运动也越来越受到重视，有氧运动对于体重控制、肺功能增强、整个脊柱力学平衡的维持具有积极意义。长期有氧运动可增强自主神经功能，从而提高自身对力学作用的敏感性、控制性，预防腰部扭伤[9]。但目前关于各项运动的时间、强度、频次的安排尚无明确定量，注意力一般放在相关并发症预防上，对于合并糖尿病患者，如何控制训练的时间、强度非常重要，否则可能诱发低血糖。

3 小结

椎间盘镜手术并发症发生率低，但随着适应证的不断扩大，护理的需求越来越个体化，医院需做好护理技术管理，针对患者的护理需求，开展个体化护理，关注高危患者，同时改良护理路径，安排更科学、合理的护理策略，从而控制并发症发生风险，满足患者需心理需求。

[1]Smith, N., et al., Systematic review of microendos copic discectomy for lumbar disc herniation[J].European Spine Journal, 2013.22(11): 2458-2465.

[2]郭二鹏，李宽新，李建柱，等.后路显微椎间盘镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析[J].重庆医学，2015，44(21):2935-2943.

[3]炮国辉，沈晓华.临床护理路径对腰椎间盘突出症治疗效果的Meta分析[J].中华高血压杂志，2015,23(3):672-673.

[4]冯滢滢，丁建华，赵玉涓，等.功能性排便障碍的生物反馈治疗[J].临床外科杂志，2012，12(20):893-899.

[5]周玲.振动排痰仪与传统扣背排痰比较研究的Meta分析[J].山东医药，2014，54（37）：83-85.

[6]王鹏，伍骥，郑超.生物力学对椎间盘营养及其退变的影响[J].中国矫形外科杂志，2015，23(3):260-264.

[7]刘营,任玉庆.中老年妇女核心肌力与平衡能力的评价及相关性研究[J].江苏技术师范学院学报,2012,8(18):87-93.

[8]梁伟明，邹宇聪，李义凯，等.重力肌群伸展强化锻炼对腰椎间盘突出症患者功能康复的影响[J].中国全科医学，2013,16(6C):2146-2149.

[9]黄露露,于世英,神经病理性疼痛的中枢敏化发病机制[J].中国疼痛医学杂志,2011，(8):463-465.

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1672-5018（2016）11-139-02