论护士在社区慢性病干预中的任务与方法

石 丽

北京市顺义区李遂镇卫生院 北京市 101313

论护士在社区慢性病干预中的任务与方法

石 丽

北京市顺义区李遂镇卫生院 北京市 101313

随着国家对社区卫生服务中心的重视与设立，社区服务已越来越被百姓认可。本文单位，位于本市朝阳区某小区，主要负责本小区 2000 多户周边社区居民的门诊服务。从 2006 年 7 月开始，本文单位即已开展社区慢性病干预工作。

护士；社区；慢性病；干预

本文仅就护士在慢性病社区干预中的角色与任务探讨如下。

1 护士在社区干预中的角色与任务

1.1 角色

1.1.1 健康教育指导者：社区护士向社区居民提供各种教育指导与服务。包括患者教育、健康人群教育、病人家属教育等[1]。不断提高社区居民健康知识水平。

1.1.2 慢性病干预协助管理者:护士在社区慢病干预工作中，具有一定的协调管理职能，协助医生做流行病学调查、医疗需求调查；协助医生对被干预对象提醒督导复诊；利用所掌握的心理学知识，协助医生做心理疏导。

1.1.3 病案管理者:门诊部建立专门的病案室，由经过训练的护士负责。对慢性病患者建立健康档案。病案护士负责病历的保管、登记、借阅、干预信息的及时提供等。

1.1.4 上门服务实施者:对于行动不便而需要慢性病干预的患者，护士需定期上门巡视，采集复查标本，协助医生完成各项诊疗服务；家中无陪人者，还要陪同检查治疗。

2 护士在社区干预中的方法与艺术

2.1 建立健康教育大学校，保证社区居民健康教育常规化。健康教育大学校由两名护士负责，①制定了严格的规章制度，包括工作态度与职责要求，时间进度安排，讲义审核制度，反馈制度，组织制度等。②制定了详细的讲课计划。年初将全年的讲课内容全部排出，按月组织，做到组织人员、讲课人员、听课人员都心中有数，年终有总结。③做好开课前一切准备工作，备齐各项教学设备，并按固定位置放好，调试到正常状态。发放讲义，做到人手一份，。使每位听课人员了解健康讲座内容。④提前一个月联系教员，做好沟通协调工作，保证讲课准时进行。⑤根据需求选择讲课内容：疾病防治、营养保健、心理健康、功能康复、家庭消毒与防治、合理用药、家庭急救知识等。⑥注重讲课形式的灵活性。采取讲课和提问相结合，讲课和互动相结合，讲课和知识竞猜相结合，平时和节日前讲课相结合，讲与做、听与激励相结合，使讲课活动深受患者和群众喜爱。⑦做好讲课时的现场管理。为了保证讲课过程中的听课安全，我们在现场准备了抢救药品和器材，保证了听课安全。同时，注意现场的卫生管理，提前开窗通气，组织人员搀扶一些年大体弱，行动不便的听课者。⑧及时了解听课人员对授课教员讲课质量的反映，向教员转达听课人员合理需求，对授课质量进行测评和评估。⑨建立授课教员档案，建立授课教材资料库，采用 U 盘、硬盘及纸质媒介共同存储，全部资料备份贮存。

2.2 把握机会，实施宣教。①培训全体护士的健康教育知识，提升护士健康教育能力。分别在护士上岗前，将常见慢性病健康知识列入岗前培训内容，每周一次的医生业务训练，要求全体护士必须参加。②对护士的健康教育掌握程度进行摸底考试。③组织骨干护士进行健康教育讲座演示。④将护士健康教育要求列入制度。目前护士能够做到，在患者输液治疗时、体检时和复诊时，针对不同的疾病，进行时时宣教。

2.3.预防为主，护士参加慢病干预小组[4]。本文单位成立了四个慢病干预组（心血管、脑血管、糖尿病、骨质疏松症）。每组 5 人，2 名医生 3 名护士，共 20 人参加社区慢病干预工作。按照冠心病、脑血管病、糖尿病、骨质疏松症的诊断标准，护士协助医生制作了规范的慢病干预病例，确定了干预方案，积极组织患有 4 种慢性病的患者入组。护士负责定期通知干预小组的患者进行复查，并定期进行电话、短信随访。

2.4.成立上门服务部，拓展护理社区服务。

笔者以上门服务部的组织形式，将上门服务制度化、规范化、经常化。4 年实践证明，上门服务以组织形式确定下来，是上门服务持之以恒的保证。在上门服务前，先电话约定，为了让患者放心，笔者自带鞋套，进门前先穿好鞋套。在家中治疗结束后，将医疗垃圾按照规定分类放置，带回门诊部分类处理。

3 讨论

3.1 护士参与社区慢病干预，促使干预措施落实率提升。社区干预的主要工作完成，通常是由医生完成的。

由于医生还承担正常门诊和教学科研任务，容易使慢病干预工作受到程度不同的影响。笔者为每个干预小组均配上护士，就使得一些可以由护士承担的工作，由护士来做，减轻了医生们的压力，同时也可以保证干预工作正常进行。经过四个组三年干预工作统计，干预计划总落实率达到 83.5%。

3.2 护士参加健康教育，使健康教育增加了持续动力。护士加入了健康教育队伍，进一步充实了社区健康教育力量，她们已各种形式进行健康教育。如：健康教育学校的组织准备、治疗间隙的时时宣教等，使社区健康教育氛围更加浓厚。

3.3 护士参加社区慢病干预实践，打造了护士队伍新的服务能力。护士参加社区慢性病干预工作，提高了护士队伍三方面的能力。一是护士与患者的沟通能力。要宣教，就要用语言表达。既往有些护士与患者沟通能力较差，护士承担了一部分宣教任务后，必须要讲出来，还要让患者通俗易懂，久而久之，进一步打造了护士队伍的沟通与表达能力。二是获得新知识的能力。由于笔者给护士压上了健康教育的担子，就迫使护士要去看书、查资料，否则，是无法完成和胜任此任务的。本单位 70%以上护士均能承担健康知识普及教育工作。三是一定的组织能力。尤其是讲大课时，需要护士组织者，周密安排，细心准备，不出纰漏，对护士的组织协调能力是很大的挑战。实践证明，护士在慢性病干预工作中做的很好。

[1]魏荃，米光明主编《.社区健康教育与健康促进手册》[M].化学工业出版社2005,8.

[2]鲍勇主编《.社区卫生服务使用指南》[M].上海科学技术出版社，2004,1.

[3]杨丽，侯惠如，健康教育对预防出院后老年患者跌倒的效果评价[J].护理管理杂志，2009，11（9）：48～49.

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1672-5018（2016）11-110-01