新形势下医院医保管理工作方略

张萍 赖光萍 李俊梅

泸州市人民医院 四川泸州 646000

新形势下医院医保管理工作方略

张萍 赖光萍 李俊梅

泸州市人民医院 四川泸州 646000

全民医保的时代已经到来，从资源到话语权，我国的医保管理部门都起着越来越重要的作用，特别是对医疗服务体系所发挥的作用也越来越突出。时代的发展，也给医院的医保管理工作带来前所未有的压力和挑战。本文将针对医保管理工作在新形势下面临的问题进行分析探讨，对进一步强化医院医保管理工作提出对策及解决措施。

新形势；医院；医保管理工作；方略

近几年，我国的医保制度发展速度非常迅猛，职工医保、城镇居民医保及新农合的参保率均在95%以上，这一数字表明全民医保时代已经到来。但是尽管普及率很高，报的总体保障水平还较低，种类多但层次较低，在管理部门不统一的情况下， 医院始终在医保管理工作中处于弱势地位，并且管理工作开展地非常被动。面对新形势下出现的各类问题，医院应当在医保管理工作方面出台相应的方略，理顺工作关系，找准定位，实现医院的可持续发展。

1.新形势下医院医保管理面临的挑战

我国出台的有关社会医疗保障的主体是存在差异的，不同的保险类型其管理主体是不同的，并且所遵循的政策要求，管理方式及模式也存在一定的区别。作为医院的医保管理部门，在实施医保工作时，需要分类进行，这无形当中加大了医院医保管理的难度。

1.1 政策宣传难度大

不同地域在制定相关政策时，会将风险与保障两种因素都考虑在内，无论是统筹的层次不同还是筹资标准不同，根据不同宝箱类型都会出台不同的政策，其中涉及到的支付标准、报销目录以及操作流程也存在很大的差异。有时，同样的保险类型，由于地域不同，其遵循的政策要求也是不同的，因此，医院在宣传政策时难度很大，要根据不同的保险类型开展宣传，特别是地域差异大的地方应当区别宣传，每年政策都会发生调整，这就给医院在宣传时增加了困难。

1.2 医护人员难掌握

医院要想保障医疗质量，医护人员的基本职责是关键。医保政策具有一定的复杂性，并且与患者的利益息息相关，很多医护人员面对不断变化的医改政策并不愿主动学习和研究，甚至会有抵触情绪，面对这样的现状，要想提高医保管理的水平，从医护人员角度看，也存在很大的难度。

1.3 沟通协调难度大

医院在不断宣传医保政策，同时也是最直接的执行者，与此同时还要对医保管理工作进行监督管理。医护人员、患者及上级医保管理部门这三者都是由医院承担衔接功能的。因此，医院的医保管理部门职责重大，作为医保管理工作人员更应当认识到自己工作职责的重要性，不断强化自身学习力度，处理好各类人员间的关系，建立沟通机制。

1.4 患者期望水平高

参保人员往往将医保看做是患病的有力保障，他们希望通过参加医保解决看病难问题，同时还渴望得到最好医疗的基础上，尽可能减少开支。这便形成了对矛盾体，医患间缺乏必要的信任，并且面对不同的报销政策，很多患者对医保政策理解不到位，往往会因为期望值过高，而与医院或医护人员产生分歧。

2.医院医保管理的对策和措施

一直以来，医院始终受医保制度的影响和冲击，因此，医院应当针对现实存在的问题及时出台对策及措施，提升医院的医保管理水平，增强核心竞争力。

2.1 加强对医务人员医保政策培训

医院应当明确医务人员在落实医保政策中的重要性，让医务人员认清形势，积极参加医院定期组织的医保政策培训活动。通过定期培训或组织参观学习，都能将相关政策传达给医护人员，还可以利用医院的宣传栏，扩大宣传范围，让医务人员准确把握不断发展变化的医保政策，及时落实相关政策规定。

2.2 积极与医保管理部门沟通、协调

医保服务的重要载体是定点医院，以此与医保管理部门间建立良性沟通联系，让医院及时了解工作重点及动态，及时根据医院的实际情况调整医保管理措施。特别是面对有争议的问题，一定要积极与医保管理部门沟通协调，尽可能在维护双方利益的前提下，保证医院医保工作的顺利开展。根据医保政策变化，医院要定期解读和培训，并按照相应的规定认真落实，减少医保管理部门对医院因不了解政策出现违规情况的罚款。

2.3 建立医保管理工作奖惩制度

医院在熟知新形势下医保政策的相关细则后，要根据医院的实际情况，出台一定的奖惩制度，目的是规范医护人员的行为，充分调动起员工的积极性，可以指定一定的考核标准，在每年、每季或每月开展评比工作，对工作突出，成绩优异的医护人员给予一定的奖励。针对成绩平平甚至出现违规情况的医护人员，要根据奖惩制度的相关规定，给这部分医护人员以惩罚。

3.结语

综上所述，新形势下，我国的医改制度不断发生变化，这一项复杂的系统工程设计了医疗保险相关的各个方面。要想做好医保管理工作，离不开医院全体员工的积极配合努力。面对新形势下的问题或挑战，医院应当不断挑战自我，转变理念，深入学习探讨，并根据政策的发展变化之制定出台相应的制度建设，以增强医院的自身竞争力，提高工作效率，促进医改工作不断发展。

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1672-5018（2016）11-273-01