髂内动脉栓塞术配合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠大出血15例的护理

朱彦迪

(浙江中医药大学，浙江杭州　310053)



·专科护理·

髂内动脉栓塞术配合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠大出血15例的护理

朱彦迪

(浙江中医药大学，浙江杭州310053)

总结15例髂内动脉栓塞术配合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠大出血患者的护理。主要护理措施是密切观察出血情况，做好髂内动脉栓塞术护理、清宫术护理，加强出院指导。14例患者顺利进行髂内动脉栓塞术和清宫术，1例髂内动脉栓塞术后仍有出血改行全子宫切除术，15例患者均安全出院。

子宫瘢痕；妊娠；大出血；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.009

子宫瘢痕妊娠指胚胎种植在剖宫产术后切口的瘢痕部位，随着妊娠周期的进展，胚胎绒毛逐渐黏连并且植入子宫肌层继续生长[1]，是妇女行剖宫产后出现的一种远期并发症。随着近年来剖宫产率的上升，子宫瘢痕妊娠发生率也随之升高，且不易被快速有效诊断，有研究[2]显示，子宫瘢痕妊娠的首诊误诊率可达到76%。如果不能及时恰当地处理，随着妊娠的继续，有子宫破裂的可能，会导致患者大出血，甚至引起失血性休克，危及生命[3]。髂内动脉栓塞术是一种通过定向穿刺导管在髂内动脉置入填充物以达到栓塞该动脉的技术，近年来用于治疗子宫大出血，效果良好。2013年6月至2015年4月，嘉兴市第一医院收治15例子宫瘢痕妊娠大出血患者，给予髂内动脉栓塞术配合清宫术控制出血效果较好，现将护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组15例，年龄26～39岁，平均(31.06±4.17)岁；既往行剖宫产术平均1.63次，14例为子宫下段横切口，1例为子宫体纵切口；有剖宫产术后流产史9例，其中≥2次者6例；自最近1次剖宫产术后到此次发病的间隔时间9月～7年，平均(4.63±1.86)年；11例患者来院时，已存在阴道大量流血，4例患者在住院治疗期间发生阴道流血，阴道流血量>500 ml/24 h。

1.2治疗方法在征得患者及家属同意后，采用髂内动脉栓塞术配合清宫术治疗。局部麻醉后，通过数字减影血管造影的全程监视，行右侧股动脉穿刺术，置管并注入造影剂，见出血部位后，立即将导管送至出血侧髂内动脉及子宫动脉，根据体质量注入适量甲氨蝶呤后，采用明胶海绵颗粒对动脉进行栓塞，在造影显示栓塞成功后，以同样手法对对侧动脉进行栓塞。操作完毕后，拔除导管，加压包扎并用压迫器压迫穿刺点，待穿刺处确认无出血后，送回病房。术后2 d，在超声引导下行清宫术。因子宫瘢痕局部弹力降低，在再次妊娠时，可发生因胎盘植入或黏连导致的感染、人工流产不全、子宫下段收缩不良或穿孔，继而引起大出血危及生命[4-5]，故清宫术全程需在超声引导下进行，并密切注意有无阴道异常出血。术中操作轻柔，根据超声提示进行清宫手术，当吸引至孕囊周围时要特别注意动作轻柔，防止金属器械使用不当而穿出宫壁，引起子宫穿孔。刮出物及时送病理检验。

1.3结果14例治疗过程顺利，配合行清宫术后1～3 d阴道有少量流血，经缩宫、抗感染治疗后，恢复良好，阴道流血量明显减少；1例行髂内动脉栓塞术治疗后，阴道流血量增多，改行全子宫切除术。15例患者均安全出院。

2　护　　理

2.1密切观察出血情况注意患者病情变化，监测体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，观察有无面色改变或皮肤黏膜色泽苍白，判断有无失血性休克的发生；观察阴道流血量变化，评估患者的腹痛程度，告知患者及家属如发现腹痛加剧、阴道流血增多或明显大于月经量，应立即告知医护人员，同时将换下的卫生巾保留，用于估计出血量。告知患者该病可能出现的危险后果，嘱其不能擅自离开病房，不要进行剧烈活动。关注人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)值下降程度、影像学检查结果以及临床表现，若超声提示胚囊种植部位位于子宫瘢痕血管处或包块由小增大至近浆膜层，血β-HCG值维持较高水平，患者出现腹痛腹胀并伴有肛门坠胀感、阴道流血量增多等异常情况，提示胚胎已破裂或瘢痕子宫血管处破裂出血[6]，立即报告医生并进行抢救，开通两路静脉通道，快速输液、抗休克治疗，同时做好皮试、备血、备皮等术前准备，必要时送手术室行全子宫切除术止血。

2.2髂内动脉栓塞术的护理行髂内动脉栓塞术前，向患者及家属讲解该术式的方法及必要性，术后患者可能会出现的不适，让其做好充分的心理准备。髂内动脉栓塞术后穿刺侧肢体制动6 h，期间注意关节不要屈曲，穿刺点用压迫器压迫，压迫期间注意观察局部皮肤情况，防止压疮，每2 h减压1次，直至压力完全释放，另一侧肢体可小幅度活动。6 h后患者可取半卧位，适当按摩尾骶部及骨隆突处皮肤，在保持穿刺侧肢体制动的前提下协助左右翻身，卧床休息24 h。栓塞术后遵医嘱给予输液、利尿、止血治疗，并行心电监护。密切观察生命体征及排尿情况，记录出入量，及时发现有无穿刺侧肢体足背动脉搏动减弱或消失情况，评估穿刺侧肢体的肤色、温度及深浅感觉，穿刺处敷料是否干燥，局部皮肤有无渗血、渗液、血肿，确保压迫器松紧适度，注意有无腹痛腹胀、阴道流血情况。通过监测血压、血红蛋白、阴道流血量、B超，可判断患者出血情况。髂内动脉栓塞术后，可有阴道持续少量出血情况，但通常流血量小于月经量，且术后3～7 d即可消失。如出现血压持续下降或维持低水平、血红蛋白进行性降低、阴道流血量大于500 ml/24 h、B超提示宫腔内液性暗区或强回声混合性包块，提示栓塞术未成功，患者处于大出血状态，需立即采取措施，必要时转手术治疗。髂内动脉栓塞术后由于血管栓塞导致局部组织缺血坏死，可引起患者疼痛，护士鼓励家属多与患者沟通谈话以分散注意力，可播放舒缓的音乐，创造温馨安静的环境，必要时遵医嘱使用止痛药物。术后2 h 起可进食易消化的清淡饮食，鼓励患者多饮水，加快体内药物的代谢和排出。本组1例患者出现髂内动脉栓塞术后24 h阴道流血量>500 ml，考虑与其髂内动脉、子宫动脉畸形，栓塞术治疗时改选栓塞臀支动脉有关,由于臀支动脉对子宫供血影响小于髂内动脉及子宫动脉，故栓塞后止血效果差。患者于髂内动脉栓塞术后9 h行全子宫切除术，成功控制病情。

2.3清宫术的护理清宫术前采用18～22号静脉留置针建立并保留静脉通路，以备术中输液、输血、用药；清宫术前需准备好必要的止血药物，如米索前列醇片、缩宫素、垂体后叶素等，一旦发现有大出血可能，立即采取止血措施，可局部或全身用药。术中密切监测患者病情变化，给予氧气吸入，及时发现有无人工流产综合征的表现。清宫术后如果护理不当可增加患者生殖系统炎症的发生率，并可导致继发性不育不孕[6]。术后，观察患者生命体征及腹痛、腹胀、阴道流血情况，必要时持续吸氧，遵医嘱予输液、缩宫、抗感染治疗。嘱患者保持会阴清洁，勤换会阴垫。本组14例清宫术治疗过程顺利，未出现人工流产综合征。

2.4健康指导告知患者注意观察阴道流血有无增多，术后复测B超，观察血β-HCG值的下降情况。若血β-HCG水平高，提示胚床活性好，血运丰富，易发生活动性出血，需门诊随访至正常值为止；如术后阴道流血淋漓不尽，超过7 d，需及时来院诊治。嘱患者保持会阴清洁，禁盆浴、性生活1个月，避孕1年以上，根据自身特点选择有效的避孕措施，避免意外妊娠及反复流产，平日注意维持好的卫生习惯，特别在性生活前后要清洗外阴，保持外阴清洁，加强体育锻炼，制定有效的计划以利于术后康复。

3　小　　结

子宫瘢痕妊娠大出血的护理主要是密切观察病情变化，注意患者阴道流血情况，及时发现大出血的征兆；做好髂内动脉栓塞术护理和清宫术护理，并注意观察治疗后效果，防止并发症发生；出院时做好健康教育，促进患者康复。

[1] 吴淑芳,李君琴,邹玲玲.子宫动脉阻断术治疗子宫瘢痕妊娠的术后护理[J].护理与康复,2012,11(10):946-947.

[2] 曹泽毅,沈铿,马彦彦,等.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:323.

[3] Sadeghi H,Rutherford T,Rackow B,et al.Cesarean scar ectopic pregnancy:case series and review of the literature[J].Am J Perinatol,2010(27):111-120.

[4] 王志英,徐凌燕,王芳.瘢痕子宫妊娠破裂的原因分析与防护对策[J].护理与康复,2014,13(11):1059-1061.

[5] 陈祖云.剖宫产术后疤痕妊娠的护理体会[J].护士进修杂志,2010,25(10):960-961.

[6] 李淑芬.人性化护理在疤痕子宫人工流产手术中的应用[J].中国计划生育学杂志,2013,21(11):766-768.

朱彦迪(1985-)，女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位浙江省嘉兴市第一医院.

2016-04-05

R473.71

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1671-9875(2016)09-0848-02