胃癌术后早期急性胆囊炎的观察与护理

郑　欢

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



胃癌术后早期急性胆囊炎的观察与护理

郑欢

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

总结4例胃癌术后早期急性胆囊炎患者的观察与护理。密切观察胃癌术后患者发热、腹胀、腹痛情况，动态观察实验室检查及辅助检查，做好高热护理、腹痛护理、经皮经肝胆囊穿刺引流术后护理和口腔护理，做好患者的心理护理。4例患者经治疗和护理后均痊愈出院。

胃癌术后；急性胆囊炎；观察；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.017

胃癌根治术是治疗胃癌的主要手段。胃癌术后早期急性胆囊炎是少见的术后并发症，虽然有研究[1]认为，胃癌手术过程中迷走神经损伤是导致胃癌术后胆囊炎的原因，但是具体机制不清，与常见的胆囊炎相比较，胃癌术后早期急性胆囊炎的临床特征未能得到很好的阐述，特别是老年胃癌患者。延误诊断和治疗的老年胃癌患者术后早期胆囊炎是术后致死的并发症之一[2]。2012年4月至8月，本院胃肠外科4例胃癌根治术后患者并发早期急性胆囊炎，经治疗和护理，均治愈出院。现将观察与护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组4例，男2例，女2例；年龄42～74岁，平均年龄61岁；术前均无胆囊结石及胆囊炎病史，胆囊影像检查均正常。4例患者行胃癌根治术后4～6 d经鼻肠管给予肠内营养治疗，1例在肠内营养滴注后3 d出现右上腹轻微疼痛，伴压痛及轻度肌紧张及反跳痛，有Murphy’s征阳性，体温升高不明显；3例在肠内营养滴注后10 d出现高热，无或伴有腹痛，1例Murphy’s征阳性、2例Murphy’s征不明显，其中1例出现感染性休克。3例患者疼痛数字评分法评分4～7分。CT及B超检查示胆囊壁增厚，胆囊内胆泥沉积。C反应蛋白(CPR)均有所升高，白细胞计数及分类变化不明显，均诊断为急性胆囊炎。

1.2治疗及转归4例患者诊断明确后，首先暂停经鼻肠管肠内营养液滴注，给予抗感染治疗，1例治疗24 d后，相关阳性体征消失，术后50 d出院，术后7月复查无胆囊炎发作；3例高热患者行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)术，引流液培养均提示大肠杆菌阳性，给予抗感染治疗，PTGD术后3 d，患者体温下降，腹痛等相关阳性体征消失,1例术后22 d出院，1例术后28 d出院,1例术后30 d出院。出院后复查均无胆囊炎再发。

2　观察与护理

2.1发热胃癌术后早期急性胆囊炎常表现为术后持续高热或手术热消退后又出现高热[3]，体温升高前,患者多伴有畏寒,体温高达39℃以上。密切观察患者体温变化，监测体温6次/d，注意观察是否有畏寒等伴随症状，注意与手术热进行区别。因患者本身手术以后营养状况、机体抵抗力较无其他基础疾病的一般急性胆囊炎患者差,针对胃癌术后早期急性胆囊炎出现的高热，选择合适的降温措施，补充足够的体液和良好的营养支持，做好出入量的记录。对于体温骤降者，大量出汗后及时更换衣裤，防止潮湿引起压疮。本组3例患者体温升高均超过38.5℃，其中1例体温高达39.4℃，3例患者在其体温最高时均使用了消炎痛栓50 mg塞肛；3例患者因大量出汗，血压有所下降，心率偏快，因此在快速降温的同时护理人员密切监测患者的心率、血压变化，遵医嘱使用药物，及时补充液体，防止血容量不足，做好24 h出入量的记录。

2.2腹痛患者腹部手术后早期往往有腹胀、切口疼痛，故此时并发急性胆囊炎有时不易早期诊断。术后禁食、完全胃肠外营养支持治疗等影响胆汁的代谢，改变了胆汁的成分；术后平卧、肠道功能障碍以及胆囊迷走神经受损等均可引起胆囊收缩功能障碍，造成胆汁淤积，胆汁不易排出，造成功能性梗阻[4]，这些因素均有可能引起急性胆囊炎。本组4例患者腹痛均在禁食4～6 d、给予胃肠外营养及早期肠内营养支持治疗后发生。腹痛发生时注意询问是否进食，若正输注肠内营养，应观察输注的速度、温度是否恰当，同时询问疼痛的性质、部位、程度及持续时间。注意观察腹痛部位是否有压痛、反跳痛、肌紧张，是否存在放射性疼痛。注意与术后切口疼痛和吻合口瘘等原因引起的疼痛加以区别。胃癌术后早期急性胆囊炎患者腹痛症状不典型，有明显右上腹疼痛及腹部体征阳性，患者疼痛数字评分达5～8分，一般先予暂停肠内营养，嘱患者禁饮、禁食，报告医生后给予相应的止痛药物。本组1例无腹痛，3例有右上腹疼痛，其中2例患者疼痛数字评分在4分以上，遵医嘱使用曲马多100 mg肌内注射，药物使用30 min后疼痛数字评分<4分，但患者腹部疼痛处压痛仍存在。文献报道采用曲马多对诊断不明的中-重度急性非创伤性腹痛患者镇痛,可以减轻患者的主观疼痛，缩短患者主观疼痛的时间,但对压痛等体征无显著改变,对诊断的准确性无影响,副作用也不明显,故可以用于急诊行积极镇痛治疗[5]。

2.3辅助检查胃癌术后白细胞数升高、CRP值上升等不具有特异性。超声检查在发现胆囊膨胀、壁厚(≥4 mm)合并浆膜下水肿时，或在胆囊周围出现积液时有助于本病的诊断。有研究认为CT扫描，除可见胆囊增大、壁厚外，还可在胆囊周围见到圈状低密度区域称晕轮征[6]。胃癌术后常规遵医嘱于术后第1、4、7天，以后每周1次行血液和生化检查，密切观察白细胞计数及分类、CRP等检验结果。本组2例患者白细胞升高(>10.0×109/L)，2例B超检查提示胆囊壁增厚。

2.4PTGD术后护理胃癌术后并发急性胆囊炎而行PTGD的患者因本身在PTGD术前高热、禁食等原因，比起普通行PTGD的患者更容易出现胆瘘、术后出血等。术后妥善固定引流管，保证引流管通畅，严格无菌操作，密切观察引流液的颜色、性状、量。行PTGD治疗后，观察患者高热、腹痛有无得到缓解，相应的阳性体征是否消失，血常规是否恢复正常。本组3例行PTGD术后3～4 d体温均恢复正常，腹痛等症状消失。

2.5口腔护理胃癌术后早期急性胆囊炎因患者高热、腹痛，术后营养状况差，体能虚弱，唾液腺分泌量减少，口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易致口腔感染；同时维生素缺乏，亦可诱发口腔溃疡。因此术后做好口腔护理非常重要。责任护士每日检查患者口腔黏膜情况，口腔护理2次/d，生活自理患者宣教做好刷牙2次/d，可用西吡氯铵含漱液，3次/d、每次10～20 ml含漱。同时做好患者的宣教，讲解保持口腔清洁的重要性。本组4例均无口腔感染或溃疡发生。

2.6心理护理及健康教育胃癌根治术后，病情恢复稳定者，一般于术后10 d左右康复出院。而术后并发早期急性胆囊炎患者因病情加重，反复高热、腹痛等行PTGD治疗，延长了住院时间，加重了经济负担，容易出现各种心理问题。本组2例患者表现为经常询问术后出现急性胆囊炎是否常见，是否康复后再复发，是否自己是不幸运的；1例患者表现为淡漠寡言，不信任医务人员，入睡困难；1例患者表现为过度重视其引流液的量，要求每隔1 h测量其体温。责任护士反复进行健康宣教，耐心解答患者的疑惑，每次查房、治疗、护理操作时都与患者沟通、交流，满足患者合理的要求，同时要求家属一起参与护理干预，提升患者的信心。本组4例均在责任护士进行一系列心理护理以后，精神状态趋于稳定，睡眠质量提升，最后都非常感谢医护人员。

3　小　　结

胃癌术后早期急性胆囊炎病程进展快，护理人员的临床观察和相关护理显得尤为重要。观察重点在于患者腹痛的程度、性质、持续时间，与术后切口疼痛、吻合口瘘等其他胃手术后并发症的疼痛加以区别；观察高热的程度及有无伴随症状；动态观察实验室检查。护理上做好患者的心理护理及健康教育，做好腹痛护理、高热护理、口腔护理，行PTGD时做好引流管护理以及相关并发症的观察。

[1] 王增志,朱峰,郑彬.胃切除术后早期急性非结石性胆囊炎9例临床分析[J].中国医学创新,2012,9(7):154-155.

[2] 翁国爱,邢红卫,黄伟.全胃切除术后早期急性胆囊炎的原因和诊治[J].现代实用医学,2007,19(7):549.

[3] 朱建国,王国梁,凌宝存,等.胃切除术后急性胆囊炎5例[J].人民军医,1995(5):22-23.

[4] 沈海滨,于吉人.老年人腹部大手术后急性胆囊炎的穿刺置管引流治疗[J].浙江医学,2012,37(7):545-546.

[5] 李孝全,刘克地,彭兴国,等.曲马多对急性非创性原因不明腹痛诊断正确率的影响[J].中国急救医学,2012,32(2):161-163.

[6] 高智亭,吴长勤.术后急性胆囊炎的诊治体会[J].腹部外科,2003,16(4):237.

郑欢(1986-)，女，本科，护师.

2016-04-05

R473.6

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1671-9875(2016)09-0867-02