下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗后应用VSD的护理

朱志萍，王　瑛

(浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州　310009)



下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗后应用VSD的护理

朱志萍，王瑛

(浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州310009)

总结13例下肢动脉硬化闭塞症介入术后使用VSD负压封闭引流治疗患者的护理。护理重点为介入治疗前加强心理护理，治疗基础疾病；介入治疗后，给予溃疡清创或截肢处理，予VSD负压吸引，保持引流管通畅，做好植皮的护理、药物治疗的护理；做好患者的出院指导。6例创面痊愈(治愈率46.2%)，7例创面显效(显效率53.8%)，总有效率为100%。

动脉硬化闭塞症；腔内介入治疗；负压封闭引流；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.016

下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，主要症状是间歇性跛行、静息痛和肢体远端溃疡或坏疽,严重者需要截肢，甚至威胁生命。近年来血管腔内介入治疗(下肢动脉球囊扩张或/和支架植入术)发展迅速，疗效较好，已很大程度提高了闭塞血管近期和中远期通畅率[1]，但因导管长度的限制、血管闭塞严重程度、肢体严重溃疡等因素的影响，部分患者介入治疗后，溃疡或坏疽持久不愈，最终需要清创处理和皮肤移植或截肢。封闭式负压引流技术(VSD)是指用内含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料(VSD敷料)，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合，VSD不仅能促进肉芽增生，清除渗出液，控制感染，而且可使移植皮瓣紧密贴合，增加新生毛细血管的发生数，使移植物在不规则受植面上保持伏贴[2]。VSD是当前治疗软组织创面的新方法[3]，有利于各种急慢性缺损创面的封闭和闭合，被应用于下肢溃疡、烧伤创面、软组织损伤等各种创面[4-6]的治疗。2013年3月至2014年4月，本院血管外科将VSD应用于下肢动脉硬化闭塞症介入治疗后患者皮肤溃疡或坏疽的治疗，通过皮瓣修复、植皮，取得了较好的治疗效果。现将护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组13例，男11例，女2例；年龄55～78岁，平均(62.5±7.3)岁；患肢Fontaine分期[7]均为Ⅳ期(溃疡与坏疽)，其中Ⅰ级坏疽(足趾坏疽)8例、Ⅱ级坏疽(坏疽位于踝下)5例，踝肱指数均≤0.90，均未做过血管手术及介入手术治疗；吸烟者9例；合并糖尿病6例，高脂血症2例，高血压7例，冠心病1例。

1.2治疗与转归所有患者均行血管腔内介入治疗(下肢动脉球囊扩张或/和支架植入术)，介入治疗后给予常规药物治疗(扩血管、抗血小板、降脂、降压、降糖药)。介入治疗第2天，在局部麻醉或椎管内麻醉下行患肢清创、截肢(趾)、皮瓣修复、植皮术，并予创面VSD治疗。8例患者截足趾2～5趾，予皮瓣遗留的创面修复缝合或行游离皮片移植，再进行VSD治疗1～4次，平均17.5 d；5例患者行赛姆截肢术(保留跟骨手术)，予皮瓣遗留的创面修复缝合或行游离皮片移植，VSD治疗3～6次，平均29.4 d。6例创面完全愈合，表皮覆盖完好；7例创面皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小。随访6个月，13例患者创面全部治愈。

2　护　　理

2．1治疗前护理

2.1.1心理护理下肢动脉硬化闭塞症患者常见于中老年吸烟男性患者，病程长，疼痛明显，对生活质量及劳动能力有较大影响，部分患者有经济负担，患者感到痛苦和焦虑。责任护士和主管医生一起查房，及时掌握患者的病情，了解患者的诉求，适时进行健康宣教，介绍手术的过程及注意事项。通俗易懂地介绍VSD治疗的原理、方法以及优点，消除患者的顾虑。同时注重患者的个体差异，给予个性化的护理，加强与家属的沟通交流，取得家属的支持，给予患者心理上的安慰。本组9例吸烟患者，经责任护士多次宣教吸烟对本病的影响和严格监督，住院期间均戒烟，但有3例患者出院后复吸；2例患者家属较少探视，责任护士和主管医生一起和其子女反复沟通，了解原因，其中1例为家属工作忙，另1例为子女6人互相推诿，最终通过请保姆照顾及子女轮流照顾得到解决；1例患者为基督教徒，对其信仰给予理解，在其教友为患者祷告时提供适宜的环境。

2.1.2基础疾病护理指导患者少食多餐，予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素及膳食纤维的食物，促进创面的愈合。糖尿病患者加强饮食管理，使其餐后血糖控制在6.7～8.9 mmol/L；高血压患者尽量控制血压≤140/90 mmHg。保持大便通畅，避免用力排便。肢体疼痛明显时，及时予止痛药，使患者得到最大程度的舒适，提高患者治疗的依从性，为介入治疗做好准备工作。本组6例糖尿病患者，2例餐后血糖<8.9 mmol/L；3例餐后血糖偏高，通过注射胰岛素或调整胰岛素注射剂量，治疗5 d后餐后血糖<8.9 mmol/L；1例餐后血糖持续波动在17.8～25.1 mmol/L，予转内分泌科降血糖治疗，7 d后血糖稳定转回本科。7例高血压患者，4例血压≤140/90 mmHg；3例血压波动在158～203/105～121 mmHg，通过服用或调整高血压药，4 d后血压降至130～150/80～95mmHg，其中1例患者术前情绪紧张，血压升至198/110 mmHg，口服降压药后1 h血压仍高，予等渗盐水49 ml+硝酸甘油5 mg微泵推注，2 h后血压降至149/96 mmHg。本组患者入院后常规予口服曲马多片1片每晚1次止痛治疗，疼痛剧烈的患者予曲马多注射液或哌替啶肌内注射。3例患者诉大便不能自解，予开塞露通便，聚乙二醇4000散口服，增加粗纤维食物摄入后，大便通畅。

2.2治疗后护理

2.2.1一般护理介入治疗后予平卧位休息，介入穿刺侧肢体伸直制动8 h，穿刺部位弹力绷带加压包扎24 h 。治疗后8 h可床上翻身，翻身时用手按住穿刺处绷带，向健侧翻，避免屈髋屈膝。注意观察穿刺部位有无渗血、皮下血肿，监测患者生命体征、意识变化，因介入治疗时导丝及球囊过度扩张易引起小动脉破裂导致失血性休克的发生，每2 h观察记录患肢皮肤温度、颜色，动脉搏动情况。本组1例患者出现穿刺处渗血，给予按压30 min后，重新弹力绷带加压包扎并延长至48 h，拆除绷带后观察局部可见8 cm×10 cm瘀斑，无皮下血肿。本组患者均未出现失血性休克情况。

2.2.2VSD护理

2.2.2.1维持有效的负压保持有效负压是VSD治疗成败的关键，负压的有效性直接影响引流的效果。当负压值为125 mmHg(0.0166 MPa)时，创口皮下组织和周围肌肉血流是基线值的4倍；而当负压值为400 mmHg(0.0532 MPa)以上时，血流反被抑制[8]。因此，将负压维持在0.02～0.04 MPa，最高不超过0.05 MPa。VSD持续负压期间，如果要暂停引流，时间不宜超过30 min。有效负压的可靠标志是泡沫敷料明显收缩变硬。在治疗过程中，负压采用的是墙式中心负压，会出现负压偏低的情况，导致泡沫敷料变松变软。贴膜前，彻底清洁创面周围皮肤；足部位置特殊，使用“包饺子法”粘贴封闭，避免漏气；经常巡视病房，并指导患者及家属掌握正确的负压范围，及时发现异常及时处理；足跟处垫U型海绵垫，并定时变换位置，防止皮肤受压；注意观察贴膜周围有无张力性水疱，一旦出现，在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，保持干燥。本组2例患者出现负压偏高，1例考虑贴膜过紧，予更换贴膜后恢复正常，1例检查贴膜、泡沫敷料、引流管、引流瓶等均无异常，予更换压力表后恢复正常；1例患者贴膜周围出现水疱，予抽出疱液，龙胆紫外涂，调节负压在0.02～0.03 MPa,1周后愈合。

2.2.2.2引流管的护理确保引流管通畅是VSD治疗十分重要的部分。引流管出口要低于创面，吸引瓶放置低于创口水平20～30 cm，引流管长短以患者能翻身及床上活动为宜。密切观察引流管的畅通情况，注意引流液的量、颜色、性状并记录。每天在无菌操作下，用等渗盐水50 ml加糜蛋白酶4 000 U冲洗抽吸管道1次，糜蛋白酶可以溶解坏死组织[9]。如有小血块或血痂堵塞管道时，增加冲洗次数。VSD持续负压吸引不需要每天换药，一次封闭可维持有效引流7 d。引流瓶为一次性密闭装置，1个疗程7 d无需更换，在下1个疗程开始时使用新的引流瓶。本组患者均未发生引流管滑脱、折叠现象。

2.2.3植皮的护理植皮取皮区制动24 h，防止皮片易位，24 h后可床上活动，VSD治疗期间严禁下地活动。植皮患肢踝关节避免踝泵运动及肌肉的等长收缩运动2周，床上翻身活动时，避免植皮区受压，严密观察植皮区皮肤温度、颜色，局部肿胀情况，注意保暖，促进皮瓣的存活。供皮区(一般取大腿的内侧或外侧面皮片)予3M绷带加压包扎24 h，注意观察植皮和取皮部位有无渗血、渗液、异味、剧烈疼痛等情况。保持创口敷料干燥，避免大小便、汗液的污染。本组患者移植皮瓣全部存活。

2.2.4药物治疗护理药物治疗是下肢动脉硬化闭塞症患者非手术治疗的唯一方法，也是手术治疗重要的支持和补充。常用药物为前列腺素E1，是一种具有多种生物活性的较强的血管扩张剂，具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用。其常见的副作用为类静脉炎反应[10]，表现为血管在输注中发生沿静脉走向的扩张、发红、伴有疼痛等刺激症状。一旦发生类静脉炎反应，即给予50%硫酸镁湿敷，从输注前30 min开始湿敷至输注结束。本组8例患者输注中出现类静脉炎反应，VAS视觉模拟量表疼痛评分3～8分，经硫酸镁湿敷，疼痛减轻，疼痛评分降为0～3分；3例出现皮肤发红，予多磺酸粘多糖乳膏外涂，症状缓解。

2.3出院宣教反复向患者宣教禁烟的重要性，戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施，尤其注意避免二手烟的吸入。指导患者掌握足部日常护理及自我检查的方法，避免用40℃以上的热水泡脚；穿棉袜及大小合适不挤脚的鞋；剪脚趾甲时避免剪伤皮肤；冬天足部感觉凉时不能使用热水袋、电热毯保暖；教会患者及家属下肢动脉触摸的方法；指导患者学习Buerger运动方法，即抬腿、下垂、平放，再抬腿，如此反复5次，每日活动3～5次。定期门诊复查。

3　小　　结

下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗后，应用VSD可以提高皮瓣移植及游离植皮的成活率。介入治疗前护理上要做好患者心理护理和基础疾病护理；介入治疗后，注意肢体制动和局部加压包括，防止出血；VSD治疗时维持有效的负压，做好引流管的护理、植皮的护理、药物治疗护理，加强出院指导，促进创面愈合，提高患者的生活质量。

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朱志萍(1977-)，女，本科，主管护师.

2016-04-13

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1671-9875(2016)09-0864-03