重症脑卒中患者肠内营养不耐受63例的特点分析与护理

叶小云，汤巧敏

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



·基础护理·

重症脑卒中患者肠内营养不耐受63例的特点分析与护理

叶小云，汤巧敏

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

回顾性总结63例重症脑卒中患者肠内营养不耐受发生特点及护理方法。重症脑卒中患者肠内营养不耐受发生特点为早期且发生率高。护理措施为早期辨识肠内营养不耐受，加强肠内营养前的评估，制定鼻饲行为规范，加强体位管理，实施个性化的营养输注方式，做好营养监测，可以使患者顺利得到营养支持，获得早期康复。

脑卒中；肠内营养；不耐受；特点；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.018

重症脑卒中是指出血量大或出血部位特殊的脑出血、梗死面积大或梗死涉及多个脑叶的脑梗死。重症脑卒中患者早期给予营养支持已成为临床学者的共识。喂养不耐受是胃动力紊乱以及胃延迟排空的间接指标，多达50%的危重症患者发生延迟性胃排空，导致经鼻胃管喂养不耐受[1]，表现为胃残余量(GRV)增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、便秘等，延迟患者获得营养目标的时间，严重时会导致水电解质失衡、代谢紊乱，加重病情甚至危及患者生命[2]。而鉴于重症脑卒中以老年患者为主，大部分合并有心肺疾病，在肠内营养实施过程中患者易出现各种不耐受现象，因此营养治疗方法及护理措施更加复杂。笔者回顾2014年6月至2015年5月在本院神经内科住院治疗的63例重症脑卒中患者情况，分析肠内营养不耐受特点，并总结有效的护理措施，现报告如下。

1　临床资料

本组63例，男39例，女24例；年龄17～94岁，平均(54.92±21.64)岁；脑出血27例，脑梗死36例；格拉斯哥评分3～15分；欧洲营养风险评分3～7分；使用肠内营养混悬液42例，肠内营养乳剂21例；肠内营养制剂使用≤7 d 26例，肠内营养制剂使用>7 d 37例；肠内营养不耐受发生时间在肠内营养开始后1～4 d，发生呕吐6例、腹泻29例、反流9例、腹胀9例、胃潴留10例。59例患者经相应处理后耐受肠内营养，4例患者不能耐受肠内营养改为全肠道外营养；61例患者好转出院，1例由于肺部感染后多脏器衰竭死亡，1例因脑疝自动出院。

2　肠内营养不耐受的特点及原因分析

2.1时间分布一般患者发生肠内营养不耐受的时间为肠内营养开始实施后72 h，而重症脑卒中患者由于意识障碍、脑功能受损导致吞咽障碍，胃肠动力减弱，消化吸收能力下降，机体分解代谢增加，肠黏膜防御屏障损害，应激性胃肠损伤严重，其肠内营养不耐受的时间出现早且发生率高。本组15例患者发生在肠内营养开始后24 h内，22例发生在48 h内，13例发生在72 h内，9例发生在96 h，4例发生在96 h后。

2.2临床表现重症脑卒中患者发生营养不耐受的临床表现以腹泻和反流为主。肠内营养支持过程中，每日排稀便次数3次以上即可称为腹泻，原因可能与重症脑卒中患者年龄大，各脏器功能代偿力减退，常合并高血压、肺部感染等多种基础疾病，且由于长期卧床，或应用高渗性药物、抗生素等，导致肠道菌群失调、伪膜性肠炎等[3]有关。反流是重症脑卒中患者另一常见的肠内营养不耐受表现，原因与脑卒中后昏迷或吞咽障碍致食管括约肌松弛、胃排空减慢、置管过浅、体位不当、鼻饲技术等相关[1]。本组29例(46.03%)表现为腹泻，9例(14.29%)发生不同程度的反流。

2.3发生原因疾病因素、治疗方式、药物因素是重症脑卒中患者发生肠内营养不耐受的原因。重症脑卒中患者因重度脑损伤，应激性发生各种代谢反应，呈现高代谢反应。Nam等[4]研究发现，高血糖通过松弛胃近端, 降低胃窦动力，增加幽门活动以及诱导十二指肠不协调收缩等，使胃排空延迟。同时，颅内压升高促发神经体液调节的改变而导致胃蠕动障碍，是胃动力降低和排空障碍的主要原因，从而导致经鼻胃管喂养不耐受。重症脑卒中患者由于病情危重，并发症多，常常需要使用抗生素、护胃药等，研究[3]表明，抗生素改变肠道菌群，使病原菌生长过度，并且能通过减少结肠细菌对不溶性糖类和纤维的反应，降低短链脂肪酸的生成而导致腹泻，另外,使用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、抗心律失常、抗高血压和非固醇类抗炎药等药物也会导致腹泻。

3　护理措施

3.1肠内营养治疗前评估针对重症脑卒中肠内营养不耐受发生早且发生率高的特点，患者入院后，除常规评估外，重点关注患者的饮食习惯，是否有不耐受的食物。研究[5]发现，常见的不耐受食物有牛奶、鸡蛋、小麦、玉米、坚果、大豆和贝类等。对于饮用牛奶等奶制品不耐受者、或从未饮用过牛奶、豆浆者及有糖尿病史、胃肠道疾病者慎用牛奶鼻饲液。运用洼田饮水试验[6]评估患者吞咽功能，患者饮30 ml温开水，1级为能顺利一次将水咽下，2级为分2次以上能不呛咳的咽下，3级为能1次咽下但有呛咳，4级为分2次以上咽下有呛咳，5级为有频繁咳嗽，不能全部咽下。吞咽功能评级3级以上选择管饲营养。本组哇田饮水试验3级15例、4级29例、5级19例。

3.2给予个性化的输注方式研究[7]表明，早期肠内营养的效果取决于营养液输注途径和方法的选择是否适当，若选择不适当可影响患者的耐受性和产生并发症。输注营养液高渗透浓度或输注速度过快，腔内渗透负荷过重，除引起腹泻外，还会伴有恶心、腹痛和肠蠕动亢进等不适表现。有研究[8]表明，对高危患者、使用镇静剂的患者和(或)有大量胃潴留的患者幽门后喂养是有益的，因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎等的发生。肠内营养液用管饲泵持续输注，4～6 h检查1次患者的耐受性，肠内营养液的浓度和总量逐渐增加，输注浓度从低到高，初始浓度为8%～10%，逐渐提高浓度到20%～25%；容量从少到多，初始容量为500 ml/d，逐渐提高到2 000～2 500 ml/d，并注意调节营养液输注速度，肠内营养速度先以20 ml/h开始，如果耐受性良好，则逐渐递增至80～100 ml/h。输注营养液管道24 h更换1次，接头处保持无菌状态。本组患者经鼻胃管输注营养液51例，经鼻肠管输注营养液11例，经胃造瘘管输注1例。

3.3建立鼻饲过程行为规范鼻饲前，责任护士洗净双手，刷洗盛温开水专用水杯，更换鼻饲注射器，鼻饲前回抽胃液，以确定胃管位置，同时根据患者情况，鼻饲(输注营养液)前20～30 min给予翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐；抬高床头30～45°，保持患者体位稳定，鼻饲时注意营养液温度、量、注入速度，鼻饲过程中注意观察患者耐受性，注意监测呼吸、心率、血氧饱和度变化情况；鼻饲后用温开水30 ml冲洗鼻胃管，避免鼻胃管内营养液残留。本组29例出现腹泻，经留置标本检验无感染性腹泻证据，通过调整输注速度及对症处理后25例症状消失，4例患者处理无效改为肠外营养。

3.4加强体位管理脑卒中吞咽障碍患者置鼻胃管后食管下段相对关闭不全，平卧位进食时胃内容物容易反流；鼻饲后胃内压增高，立即变换体位易引起胃内容物反流。熊楚梅等[9]调查显示，仅有41.86%脑卒中吞咽障碍患者照护者了解鼻饲体位要求，因此加强护理人员及照顾者对鼻饲体位的认知，鼻饲时将床头抬高30～45°或取半卧位，喂养完毕后维持此体位30～60 min，以防体位过低导致食物反流而发生误吸，严重时引起窒息[10]。本组63例患者无窒息发生。

3.5早期识别营养不耐受在实施肠内营养过程中准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况，注意脉搏、血压、皮肤弹性和口渴情况变化，定期监测血常规、凝血酶原时间。肠内营养开始阶段，每2天测1次血糖、肌酐、尿素氮、电解质，以后每周测1 次；输注肠内营养过程中定期监测胃内残留量。葛世伟等[11]将喂养不耐受定义为患者肠内营养在48 h内停止4次，原因为以下4种并发症中的一种(除放射检查或手术外):呕吐，自上一次抽吸后GRV>给予量或>250 ml，气管插管或气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物，8 h内总GRV>2 000 ml。因此需要每4～6 h监测GRV，当GRV>200 ml，暂停输注1～2 h或停鼻饲1次或降低输注速度，GRV≤200 ml时，维持原速度，当GRV≤100 ml时，增加输注速度20 ml/h。

4　小　　结

重症脑卒中患者肠内营养不耐受发生早且发生率高，常表现为腹泻和反流。护理上加强对患者饮食习惯的评估，选择合适的营养液，预防营养不耐受的发生；做好患者体位管理，给予个性化的输注方式，建立鼻饲过程行为规范，减少肠内营养不耐受的发生；定期监测胃内残留量，早期识别患者营养不耐受。

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叶小云(1967-)，女，本科，副主任护师，科护士长.

2016-04-05

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1671-9875(2016)09-0869-03